Ventilator Assosiert Pneumoni

Presentasjon om: "Ventilator Assosiert Pneumoni"— Utskrift av presentasjonen:

1 Ventilator Assosiert Pneumoni
1 Ventilator Assosiert Pneumoni Jan-Erik Berdal Infeksjonsmedisinsk avdeling Ahus

2 Forelesningsmomenter
2 Forelesningsmomenter Patogenese Diagnostisering Prognose / tilskrivbar mortalitet Forebygging Behandling

3 Patogenese Endring av oropharyngeal flora Brudd i forsvars mekanismer
3 Endring av oropharyngeal flora Brudd i forsvars mekanismer By-pass av anatomisk barrierer Mucociliær dysfunksjon Mekanisk slimhinneskade, eksponerer bakterielle bindingsseter Svekket hosterefleks, sedasjon Svekket (antibakteriell) spytt funksjon Repetert / kontinuerlig bakterie inokulasjon Leder til ”kritisk bakterie masse” Relativ immunsuppresjon Post-operativt Post sepsis ”Immun-paralyse”

4 Endring i oropharyngeal flora
4 Endring i oropharyngeal flora Skift mot gram negativ flora (1) Korrelert til underliggende sykelighet Variabler for bakterieadhesjon (2) Epitheliale ↓Fibronectin → leukocytt/bakterie proteaser, ↓utskillelse ↓Galactose ↓Sialinsyre (3), andre ? Mikro omgivelser Mekanisk slimhinneskade, cuff/tube bevegelse, biofilm Sekret pooling over cuff Bakterielle P.aeruginosa adhesjon til skadet, ikke intakt trakeal slimhinne S.aureus, celleskade etter forlenget ikke kortvarig kontakt 1)Johanson WG N Engl J Med 1969 Nov 20;281(21): 2)Niederman MS. Semin Respir Infect 1990 Sep;5(3): 3)Weinmeister KD, Am J Respir Crit Care Med 1994 Jul;150(1):131-4.

5 Potential sources of bacteria causing ventilator-associated pneumonia
5 Morehead, R. S. et al. Arch Intern Med 2000;160: Copyright restrictions may apply.

6 6 Diagnose, utfordring ”over 300 studier vedrørende håndtering av ventilator assosierte pneumonier er blitt publisert i peer-reviewed tidsskrifter siste 8 år”. ”Likevel eksisterer per dags dato ingen konsensus om hvilken metoder som best identifiserer pasienter med sann lungeinfeksjon, for valg av tidlig og adekvat antibiotikum, og for unngåelse av unødvendig bruk av antibiotika” Andrews P et al. Year in review in intensive care medicine. Int Care Med(2005)

7 Klinisk diagnostikk Startpunkt: Ved ARDS/ikke tolkbar Rtg 7
Nytilkommet eller progresjon av infiltrat Purulent sekresjon Feber Leukocytose/CRP(1) Ved ARDS/ikke tolkbar Rtg Uforklarlig hemodynamisk instabilitet Forverring av blodgasser P. Póvoa et al. Eur Respir J 2005; 25: C

8 Mikrobiologisk diagnostikk
8 Mikrobiologisk diagnostikk Etablere VAP diagnosen Styre antibiotika terapi

9 9 Er mikrobiologiske prøver fra luftveiene valide for å stille VAP diagnosen ? Validitet: Utrykk for i hvilken grad en test måler det den er tenkt å måle. Måler påvisning av bakterier ved forskjellige terskelverdier tilstedeværelse eller fravær av VAP ? Gullstandard problemet

10 Etablere diagnosen kontroverser
10 Etablere diagnosen kontroverser For Element av objektivitet Mindre unødig antibiotika Differensialdiagnose mot annet infeksjonsfokus ved neg. bakt. ↓ 14 dagers men ikke 28 dagers mortalitet. Fagon et al. Ann Inter Med 132; Mot Grunnleggende metodologisk problem: ingen gullstandard Falsk negative prøver potensielt farlig Ikke dokumentasjon for invasiv mikrobiologisk diagnostikk påvirker harde endepunkter Niederman et al. Am J Resp.Crit Care Med :

11 Bronkoskopiske BAL studier
11 Bronkoskopiske BAL studier Chastre 1988 Torres 1989 Guerra 1990 Pugin 1991 Meduri 1991, 92 El-Ebiay 1993 Aubas 1994 Rodriguez 1994 Valles 1994 Marquette 1995 Timsit 1995 Papazian 1995 Torres 1996 Barreiro 1996 Sole-Violan 1996 Luna 1997

12 Bronkoskopiske BAL studier
12 Bronkoskopiske BAL studier Prospektive ”case series” Referanse standarder: histologi kombinert histologi, mikrobiologi, og klinikk, respons på antibiotika fravær av alternativt infeksjonsfokus 375/544 pasienter sto på antibiotika v/ prøvetaking Ikke standardisert BAL, volum ml, oppsamlet væske mengde ikke angitt Chest 117: 4: April, 2000 Suppl.

13 Bronkoskopiske BAL studier konklusjoner
13 Bronkoskopiske BAL studier konklusjoner Sensitivitet 43%-93% , gjennomsnitt 73% Spesifisitet 45%-100%, gjennomsnitt 82 % Påvisning av intracellulære mikrober hadde høy positiv prediktiv verdi Prosedyren vel tolerert, BAL øker ikke risikoen utover risikoen ved standard bronkoskopi Chest 117: 4: April, 2000 Suppl.

14 Blinde invasive prosedyrer ved VAP
14 Blinde invasive prosedyrer ved VAP Sensitivitet Spesifisitet - BBS 74%-100% - BBS 74%-97% - BPSB 58%-86% - BPSB 71%-100% - BAL 66%-96% - BAL 63%-100% Konkordans BBS, BPSB, BAL: 73%-100% Risiko: minimal Chest 117: 4: April, 2000 Suppl.

15 15

16 16 Metode Oropharyngeale, standardisert tracheal og blind BAL prøver 48 etter intubering, så hver 72 t til ekstubering eller totalt 5 set. Standard dyrkning, identifikasjon og kvantitering Genotyping: AFLP, MLST, spa-typing Antall prøvesett 1 2 3 4 5 Antall pasienter 74 45 28 16 13

17 17

18 Korrelasjon med Rtg thorax
18 Korrelasjon med Rtg thorax Serie Rtg thorax for alle pasienter Kun nye eller progredierende lobære/spredte infiltrater som ble gjennfunnet på påfølgende Rtg thorax regnet som pneumoniske 19 positive Rtg thorax dag 2 4 positive dag 5, senere ingen 5/19 positive Rtg thorax og cfu/ml > 104 (3/4 dag 5) 20/55 negative Rtg thorax og cfu/ml > 104 Ingen korrelasjon

19 Korrelasjon av mikrobe funn mellom prøvetidspunkt
19 Korrelasjon av mikrobe funn mellom prøvetidspunkt BAL prøver Day 2 5 8 11 14 1,0 0,71* NS 0,75§ 0,71 * Cramer’s V. * p=0,050, § p<0,01 NS: non-significant

20 Korrelasjon av mikrobe funn mellom lokalisasjoner
20 Korrelasjon av mikrobe funn mellom lokalisasjoner Day 5 Oropharyngeal Tracheal BAL 1,0 0,77 0,74 0,92 Cramer’s V, * p<0,0001

21 21 Konklusjoner Funn i BAL/Trach/Pharynx korrelerer sterkt over tid og sted når samplet ≤ 72 timer fra hverandre Ikke mønster i ”tidlig” versus ”sen” flora >1/3 av pas. m/ >104 cfu/ml av patogen i BAL Ingen korrelasjon til Rtg thorax forenlig m/pneumoni Antibiotikabruk reduserte sjansen for funn av patogen m/ 1/3 (OR 3,3-6,6)

22 22 Direkte mikroskopi prediktiv verdi Blot F et al. Value of Gram stain examination of lower respiratory tract secretions for early diagnosis of VAP. Am j Respir Crit Care Med 2000; 162:

23 23

24 Andre diagnostiske metoder
24 Andre diagnostiske metoder TREM-1 i BAL (1) % leukocytter m/intracellulære mikrober (2) mRNA profilering/signaturer i blod /BAL (3) Serie CPIS (4) Serie pro-calcitonin (5) 1) Gibot S, Cravoisy A. Clin Med Res 2004 Aug;2(3):181-7. 2)Torres A et al Thorax 1996 Apr;51(4):378-84 3) Ramilo O. Blood 2007 Mar 1;109(5): 4) Singh Net al American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2000 Aug;162(2:Pt 1):t-11. 5) Schuetz Pet al. Curr Opin Crit Care 2007 Oct;13(5):

25 VAP tilskrivbar mortalitet
25 VAP tilskrivbar mortalitet Canadian Critical Care Trials Group: største case control absolutt mortalitets risiko 5,8% relativ risiko 33% (1) Vanskelig å finne tilskrivbar mortalitet hos Lavrisiko pasienter (traume, kirurgiske pasienter) Høyrisiko pasienter (ARDS, medisinske pasienter) Nye statistiske metoder ”Causal inference” ”Marginal structural modeling” Finner mye lavere tilskrivbar risiko 1% dag 30, 1,5% dag 60 (2) 1) Heyland DK et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: 2) Am. J. Respir. Crit. Care Med.November 15, 2011 vol. 184 no. 10 

26 ”Marginal structural modeling”
26 ”Marginal structural modeling” Fransk ICU outcome database, 4479 pasienter Estimerer mortalitet dersom alle hadde unngått VAP Justerer for både : Base-line confoundere, (SAPS, McCabe) Tidsavhengige confoundere; utvikling i alvorlighet av underliggende sykdom (SOFA, ICU komplikasjoner) ”Competing risk survival analysis ”: Sensurerte data: ICU død og ICU utskrivelse behandles som ”competing risks” VAP som epifenomen til persisterende kritisk sykdom ? Innvendinger (1) Fremdeles ingen gullstandard for VAP Ingen informasjon om effekt av terapi på mortalitet Am. J. Respir. Crit. Care Med.June 15, 2012 vol. 185 no. 12 

27 Forebygging VAP forebygging studier forutsetter VAP diagnostisering
27 Forebygging VAP forebygging studier forutsetter VAP diagnostisering VAP diagnostisering er upresis, mangler gullstandard ICU populasjoner stor grad av heterogenisitet Blandet ICU populasjon har mortalitet på 20% Forebyggingsstudier må ha harde endepunkter D.v.s: krever tusener av pasienter i hver arm ! Am. J. Respir. Crit. Care Med.October 15, 2010 vol. 182 no. 8 

28 Profylakse strategier
28 Profylakse strategier 1) Redusere mikroaspirasjon a) Redusere intubasjonstid Intubering/varighet Maskeventilasjon Respirator avvennings protokoller b) Redusere mengde aspirat Cuff-trykk, form, materiale Kontinuerlig sub-glottisk sug Stilling ”semi-recumbent” (45) Post-pylor ernæringssonde ? Unngå tung langvarig sedasjon ? 2) Redusere antall patogene bakterier Selective Digestive Decontamination /oral decontamination (SDD/SOD) Profylakse baserer seg på 2 strategier, fordi patogenesen ved VAP henger sammen med aspirasjon av kontaminert oropharyngealt sekret kan man enten redusere mengde aspirert sekret eller kontamineringsgraden av det som aspireres. Siden mengde er en funksjon av aspirasjon over tid kan man påvirke den ved å rddusere tiden man aspirer og volum per tidsenhet.

29 Forebygging: gastropulmonær infeksjons rute
29 Forebygging: gastropulmonær infeksjons rute Beholde ventrikkel aciditet Sukralfat vs H2: ↑ blødning, uendret VAP 45°vs flatt leie Multisenter 221 pas, foto hvert min Intervensjonsgruppe: 30° ktr 12°, ingen effekt Subglottisk aspirasjon, spesialtuber Metaanalyse 13 studier, 45% VAP reduksjon NNT 11, ↓ LOS, ↓MV, Ingen effekt på mortalitet Kontinuerlig cufftrykk monitorering 75% reduksjon i mikroaspirasjon (pepsin i tracheal seket) 70% VAP reduksjon Trenger likevel større studier Am. J. Respir. Crit. Care Med.November 1, 2011 vol. 184 no. 9 

30 Selective Digestive Decontamination
30 Selective Digestive Decontamination de Jonge E et al (1): 934 pas randomisert til SDD eller ikke SDD enhet Mortalitet SDD enhet 15% vs 23% i ikke SDD enhet Mye kritikk: For godt til å være sant Egentlig studert mortalitet i 2 forskjellige ICU Begrenset overføringsverdi de Smet et al (2) : 5939 pas SOD mot SDD, 1990 fikk standard care Mortalitets reduksjon SOD 2,9% SDD 3,5% For å vise effekt krevdes ” a random-effects logistic regression model with adjustment for baseline differences between study groups” (post-hoc?) Klorhexidin/povidone-jod munnskylling (3)? 2481 pas metaanalyse 14 studier 2% (ikke 0,12%) klorhexidin effektivt i VAP reduksjon RR 0.53, 95% CI 0.31–0.91 Ikke rapportert mortalitet, jod større effekt men få studier ikke signifikant. 1) Lancet. 2003;362:1011– ) N Engl J Med. 2009;360:20–31.3) Lancet infectious disease November 2011, Pages 845–854

31 Behandling Lokal mikrobiologi Risiko pasienter, AML, AIDS, etc
31 Behandling Lokal mikrobiologi MDR, ESBL, MRSA, P.aeruginosa Risiko pasienter, AML, AIDS, etc PCP, aspergillus, atypiske, virus Candida og anaerobe dekning, unødvendig (1,2) Kortere kurer 8 vs 15 dager (3) Initial bred empirisk behandling Cefotaxim, pip/tazo, pc-g/cipro, unntaksvis karbapenemer (4) De-eskalering etter dyrkning timer (4) El- Ebiary et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 156, Number 2, August 1997, Chastre J et al. JAMA 2003 Nov 19;290(19): ATS/IDSA 2005 Marik PE et al. Chest 1999 Jan;115(1):

32 Takk for oppmerksomheten
32