Øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunene

Presentasjon om: "Øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunene"— Utskrift av presentasjonen:

1 Øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunene
Anders Grimsmo Professor, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU Medisinsk faglig rådgiver, Norsk Helsenett norskhelsenett NTNU

2 Hovedstrømmer ved innleggelser
Primærlegen 1,3 mill opphold per år (døgn + dagopphold) Innleggelse 2 millioner henvisninger Legevakt 40% ? 60% 25% Fastlege Poliklinikk Øyeblikkelig hjelp 37% 75% Det er beregnet at primærlegene skriver ut om lag 2 millioner henvisninger per år. Unntakene er i volum av liten betydning. Henvisninger fra primærhelsetjenesten har de siste årene medført omlag 3,7 millioner polikliniske konsultasjoner og 1,3 millioner opphold i sykehus per år (3). Av oppholdene har om lag 800 000 utgjort planlagte/elektive døgn og dag innleggelser og 550 000 har vært øyeblikkelig hjelp innleggelser. Øyeblikkelig hjelp har på denne måten utgjort 40 % av alle innleggelsene (døgn og dag), evt. 2/3 (67 %) av døgnoppholdene. 3,7 millioner polikliniske konsultasjoner 37% Vanlig henvisning

3 Hvorfra kommer pasientene som blir innlagt i sykehus for øyeblikkelig hjelp?
Innlagt fra (%) Hjemmet 68,4 Hjemmet med hjemmetjenester 16,4 Sykehjem 4,5 Poliklinikk 6,2 Annet 1,1 Ukjent 3,4 Totalt 100,0 21 % Halvparten av alle som legges inn som øyeblikkelig hjelp er over 65 år. 70 % med forverrelse, tilbakefall eller ny episode av en kronisk sykdom. Majoriteten har flere behandlingstrengende kroniske sykdommer i tillegg

4 “Innovative Care for Chronic Conditions” WHO 2002
“..., den akuttmedisinske kjeden dekker ikke behovene for øyeblikkelig hjelp i tråd med nåtidens endringene i sykdomspanoramet. Dessverre, kanskje pga. av den suksessen som den akuttmedisinske kjeden har hatt, så gjennomsyrer kjeden tankegangen hos helsepersonell, ledelse i helsetjenesten og myndigheter på alle nivå - også for hvordan man skal løse utfordringene med en sterkt voksende gruppe av skrøpelige eldre og pasienter med langtkommet kronisk sykdom ….”

5 Organisering av kommunale døgnplasser
14 interkommunale ordninger for kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud som til sammen omfatter 79 kommuner. Åtte av ordningen var i full drift (omfattet 36 kommuner). Seks kommuner deltok ikke i interkommunalt samarbeid. Antall kommuner som samarbeidet varierte mellom tre og tolv. Antall innbyggere varierte mellom 220 000 innbyggere og 6 000 innbyggere. Begge disse ordningene bestod av seks kommuner hver. Fire av de interkommunale ordningene var knyttet til et samarbeid om et distriktsmedisinsk-/lokalmedisinsk senter hvor spesialisthelsetjenesten også var representert med tjenester. Høsten 2013 var 61 studenter utplassert i til sammen 37 kommuner, hvorav 34 lå i Midt-Norge og tre over grensen til Østlandet. De intervjuet sentrale personer i kommunene, studerte relevante kommunale dokumenter og deltok i praksis i kommunene. De avleverte en standardisert rapport.

6 Lokalisering Seks kommunale øyeblikkelig hjelp tilbud var samlokalisert med legevakten enten ved et lokalsykehus (2) eller et sykehjem (4). Ytterligere tre ordninger hadde planer om samlokalisering med legevakten. Fem av de interkommunale ordningene ved sykehjem var lokalisert like ved lokalsykehuset. Åtte kommuner hadde etablert et lokalt øyeblikkelig hjelp tilbud ved eget sykehjem samtidig som de var med i en interkommunal ordning. Fem kommuner som samarbeidet om legevakt hadde alle øyeblikkelig hjelp plasser kun i sine respektive sykehjem – ingen interkommunale plasser Kpt 1 Det virker som en tydelig utvikling at legevakt og KØH blir samlokalisert. Hovedmotivasjonen er å få dekket behovet for legetilsyn, men også bedre utnyttelse av ressurser generelt. Kpt 2 I to tilfelle var KØH og legevakt faktisk på sykehuset, men ikke med et felles akuttmottak Kp 3 Flertallet av kommunene som var med i interkommunale ordninger, hadde ikke noe tilbud om ø.hj. ved eget sykehjem i kommunen, noe som strider mot intensjonen om at pasienter skal få et tilbud nærmere der de bor. Behovet gjelder først og fremst skrøpelige eldre og pasienter med langtkommet kronisk sykdom som kan bli dårligere av lengre transportering Kp 4 Her var det ingen senger ved legevakten, kun ved hvert kommunale sykehjem

7 Kriterier og legetilsyn
Seks interkommunale ordninger stilte krav om avklart diagnose og/eller kjent pasient som kunne undersøkes og behandles i tråd med vanlige allmennmedisinske prosedyrer og hjelpemidler. Fem ordninger inkluderte også pasienter som nødvendigvis ikke var helt avklart, men hvor man ved kort tids observasjon og ytterligere undersøkelser regnet med å kunne avklare tilstanden Kpt 1-2: Det kan virke som en del kommuner ikke har reflektert over hvilke tilbud som er egent. Det er to hovedgrupper: Stabile pasienter med avklart diagnose hvor hovedproblemet er funksjonssvikt, men som kan behandles medisinsk av allmennlege. De kan behandles lokalt og spares for den store påkjenningen en innleggelse i sykehus er. Stabile pasienter med uavklart diagnose, og hvor sjansen til brå forverrelse eller alvorlig sykdom blir vurdert som liten, og som derved kan observeres (brystsmerter, magesmerter) og evt. sendes tilbake uten innleggelse. Slik observasjon bør skje under forhold med rask tilgang til sykehus – dvs sentralisert – FAM, større legevakt, DMS.

8 De 20 hyppigste innleggelses-diagnosene fra primærlege (N=32.606)
Pr innb. pr år 1. Brystsmerter 721 2. Magesmerter 519 3. Lungebetennelse 364 4. Hjerneslag/hjernedrypp 362 5. Lårhalsbrudd 263 6. Hjertesvikt 197 7. Tungpusten 167 8. Astma 162 9. Hjernerystelse 160 10. Hjerteinfarkt 149 11. Blindtarmbetennelse 145 12. Besvimelse 136 13. Truende hjerteinfarkt 14. Feber 131 15. Blodpropp i leggen 111 16. Forgiftning 101 17. Overflyttning av behandlet pasient 99 18. Diagnose ikke angitt 94 19. Skader og ulykker 93 20. Nedsatt allmenntilstand De 20 hyppigste innleggelses-diagnosene fra primærlege (N=32.606)

9 Kriterier og legetilsyn (forts.)
Seks interkommunale ordninger stilte krav om avklart diagnose og/eller kjent pasient som kunne undersøkes og behandles i tråd med vanlige allmennmedisinske prosedyrer og hjelpemidler. Fem ordninger inkluderte også pasienter som nødvendigvis ikke var helt avklart, men hvor man ved kort tids observasjon og ytterligere undersøkelser regnet med å kunne avklare tilstanden Tre interkommunale ordninger hadde ikke endelig bestemt seg for innleggelseskriterier. Legetilsyn var mange steder løst ved en kombinasjon av tilsynslege på dagtid, og legevaktslege etter kontortid og på natt Observasjonssenger lagt til legevakten hadde kontinuerlig legetilsyn. Kpt 1-3: Det kan virke som en del kommuner ikke har reflektert over hvilke tilbud som er egent. Det er to hovedgrupper: Stabile pasienter med avklart diagnose hvor hovedproblemet er funksjonssvikt, men som kan behandles medisinsk av allmennlege. De kan behandles lokalt og spares for den store påkjenningen en innleggelse i sykehus er. Stabile pasienter med uavklart diagnose, og hvor sjansen til brå forverrelse eller alvorlig sykdom blir vurdert som liten, og som derved kan observeres (brystsmerter, magesmerter) og evt. sendes tilbake uten innleggelse. Slik observasjon bør skje under forhold med rask tilgang til sykehus – dvs sentralisert – FAM, større legevakt, DMS. Kpt 4-5: Majoriteten av kommunene velger en løsning med tilsynslege på dagtid og legevakten på kveld og natt. Det har lenge pågått en sentralisering av legevakt og legene i små kommuner er lite interessert i å få tilbake vaktbelastningen. Legeforeningens forslag om en egen vaktordning for kommunal ø.hj. vil forsterke behovet for sentralisering av tilbudet. Satsingen på ø.hj. sykepleiere kan redusere kravet til legetilgjengelighet, men har de de rette kvalifikasjonene for den pasientgruppen som det vil være snakk om – jf St. Olavs organisering av et eget mottak for gamle og kronisk syke (paralleller).

10 Etablering av kommunalt ø.hj. tilbud
Kommunene deler seg i to grupper Sentrums- og sentrumsnære kommuner inngår interkommunalt samarbeid Perifere kommuner faller utenfor hvor forholdene forblir relativt uendret «Øyeblikkelig hjelp tilbudet på sykehjemmet 500 m fra sykehuset fremstår som meningsløst. Når jeg sender en pasient så langt, så er det fordi utredning i sykehus er helt nødvendig. Meningen med reformen var jo også at pasienter skulle få et tilbud nærmere der de bor.» «Det er mitt klare inntrykk er at den nye helse- og omsorgstjenesteloven nå bare lovfester et tilbud som i praksis allerede eksisterer og fungerer godt i distriktene. Det er sentrumsnært at et lokalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud mangler. Vi behandler palliative pasienter, gir intravenøs medikamentell behandling og gjennomfører blodtransfusjoner ved sykehjemmet.» Kpt 1: Noen av de perifere kommunene har hatt ø.hj tilbud i mange år et i samsvar med veilederen og får ikke tilskuddet som de andre får – fordi de ikke ble såkalt «godkjent» av HF blant annet pga. krav om utrykningstid på under 30 minutter. Kpt 2: Organiseringen strider med samhandlingens overordnede mål med at helsehjelpen i større grad skal ytes der folk bor. Fastlegene i perifere kommuner uttaler at at det er feil å sende gamle og skrøpelig pasienter så langt hvis ikke de skal utredes i sykehuset som ligger vegg i vegg. Kpt 3: Få har vurdert å styrke det lokale tilbudet ved å samordne tjenester som krever omtrent samme bemanningsfaktor, felles rutiner og kompetanse (øyeblikkelig hjelp, rehabilitering, intermediærplasser, korttidsopphold, palliativ behandling). Slik kunne døgntilbudet bli bærekraftig mer desentralisert, styrket rekruttering av kompetanse lokalt og samlet sett redusert behovet helsepersonell og institusjonsplasser.

11 Sentralisering Interkommunalt samarbeid om ø.hj. representerer mange steder en kraftig sentralisering Tilbudet legges mange steder tett opp til sykehuset med inntakskriterier som man fullt forsvarlig kunne behandlet lokalt i eget sykehjem Geografiske avstander skaper ulikheter i tjenestetilbudet «Vi frykter at tilbudet vegg i vegg med sykehuset først og fremst vil bli et tilbud for vertskommunen. Vår kommune har i perioden hatt 11 innleggelser, mot vertskommunens 109 – altså bare 1/3 sammenliknet med vertskommunen i forhold til innbyggertallet.» Kpt 2 Geografisk avstand har stor betydning, og slår ut i mindre bruk av både interkommunale ordninger og sykehus når det gjelder øyeblikkelig hjelp. Det gjelder også bruk av legevakt for mer kritiske tilstander

12 Effekter av geografisk avstand
Lappegard O, Hjortdahl P. The choice of alternatives to acute hospitalization: a descriptive study from Hallingdal, Norway. BMC family practice 2013; 14: 87 Table 1 Demographic and geographical data of the six municipalities in Hallingdal (RS=Specialist hospital, HSS=Community hospital) Municipality Number of inhabitants Health care needs index Distance in km to RS Distance in km to HSS A 1000 1.18 85 77 B 3445 1.07 118 46 C 4572 1.04 137 25 D 2140 0.88 165 49 E 4713 1.05 162 F 4453 1.03 187 26 Sum 20,323 Grønn søyles er innleggelser i sykehus. De som legger inn minst er kommunene D,E,F som har lengst reisevei. Tendensen er den samme i forhold til Sykestua, brun søyle, kommunene A,B,D. I hvilken kommune tror dere sykestua ligger? Kommune E ligner på det som jeg mener er en utkant kommune som har vært nødt til å ha et lokalt tilbud ved eget sykehjem pga. av avstandene – 19 mil. Det er interessant at nær halvparten av ø.hj. tilfellene blir løst lokalt. Det er også interessant at Kompetanssenteret for legevaktsmedisin i Bergen også finner at det er færre rød respons tilfeller i perifere kommuner.

13 Fragmentering? Problemer med å overholde 3 dagers fristen
Interkommunale ordninger blir organisert som en ny virksomhet i stor grad frikoblet fra de øvrige kommunale helsetjenestene Konkurranse med utskrivningsklare fra sykehus Konkurranse med hjemmeboende med behov for korttidsopphold «En økende andel pasienter overføres til kommunene med økt press på et allerede begrenset antall sykehjemsplasser. Stadig sykere pasienter må være hjemme.» Det er velkjent at innleggelse av skrøpelig eldre i sykehus kan ha negative virkninger 3-5 dagers opphold i kommunalt ø.hj. døgntilbud har mye til felles med sykehusopphold Det er et kortere opphold enn det som denne gruppen vanligvis har i sykehus før de skrives ut til kommunen «Å ha en maksgrense på 3 døgn for oppholdet kan føre til at pasienter skrives ut før de er i stand til å klare seg selv. Dette igjen resulterer i reinnleggelser, og i verste fall forverring av helsesituasjonen til vedkommende.» Kpt 1: Det er blitt en økt konkurranse om midlertidige plasser ved sykehjemmene i kommunene. I en ordning har de sett seg nødt til å ta betaling for opphold utover 3 dager på samme måte som for utskrivningsklare pasienter i sykehus. Få har vurdert å styrke det lokale tilbudet ved å samordne tjenester som krever omtrent samme bemanningsfaktor, felles rutiner og kompetanse (øyeblikkelig hjelp, rehabilitering, intermediærplasser, korttidsopphold, palliativ behandling). Slik kunne døgntilbudet bli bærekraftig mer desentralisert, styrket rekruttering av kompetanse lokalt og samlet sett redusert behovet helsepersonell og institusjonsplasser. Kpt 2: Det er ingen som har undersøkt hvilken effekt disse korte oppholdene har på den generell helsetilstanden. I det omfang at KØH blir en mellomstasjon enten før innleggelse i sykehus eller i lokalt sykehjem før utskrivning til hjemmet, representerer tilbudet en oppstykking av pasientforløpet

14 Etablering av kommunalt ø.hj. tilbud
Overetablering? Mange rapporterer om et belegg på % Tilbudet brukes først og fremst av vertskommune og de nærmeste Lokalt tilbud har andre kvaliteter «I egen kommune er det kjent personale og kjente pasienter, pårørende tilstede, tilgang til journalen og man føler deg tryggere på diagnose og gjennomføring av behandling av dårlige pasienter» Et lokalt kommunalt døgntilbud og et interkommunalt døgntilbud fungerer komplementært Lokalt: Et bedre tilbud til skrøpelige eldre, styrking tjenestene lokalt, raskere utskriving fra legevakt/interkommunalt døgntilbud Interkommunalt: Mer avansert diagnostikk og behandling «A bed build, is a bed filled» Kpt 1: Når ingen klager på økonomien, kan det tolkes som et signal på at sentraliseringen kanskje skyter over mål. Det kan være at det enda er tidlig i omleggingen, men geografisk avstand reduserer bruken og en del leger rapporterer at det er mer tungvint å legge inn pasienter i kommunalt ø.hj døgntilbud. Kpt 2: Trygghet er essensielt både for pasientene og legene Kpt 3: Leger som kom fra kommuner med begge typer tilbud virket å være mest fornøyd

15 Kort oppsummering Det er jevnt over stor vilje og aktivitet i kommunene til å opprette et kommunalt ø.hj. tilbud En del helsepersonell har tatt de nye oppgavene som en positiv utfordring Det rapporteres at pasienter er glad for å slippe å bli innlagt i sykehus Det er stor variasjon både i innholdet og organiseringen av tilbudene Organiseringen av ø.hj tilbudet har bidratt til en ytterligere fragmentering av primærhelsetjenesten Insentivene har mange steder bidratt til en sentralisering av tilbudet til skrøpelig eldre og pasienter med langtkommet kronisk sykdom En del skrøpelige eldre blir utsatt for et mer oppstykket pasientforløp Pkt 1-3 Det er de positive sidene som er blitt rapportert Pkt 4 Den stor variasjonen kan tyde på en mangelfull kunnskapsbasert forankring. Geografiske forhold spiller selvfølgelig en rolle, men det er også variasjoner som ikke har noe med lokale forhold å gjøre. Pkt5 Primærhelsetjenestens største problem er en organisatorisk fragmentering. Den har mange steder fått et ytterligere omdreining slik KØH og UKL er blitt organisert Pkt 6 Insentivene har bidratt til det stikk motsatte av målet med at flere pasienter skulle få et tilbud nærmere hjem og noen steder med oppretting av tilbud som ikke er annerledes enn det enkelte kommuner allerede har hatt i mange år lokalt Pkt 7 Dette er ikke en stor gruppe, men den aller mest sårbare for transport og forflyttinger Hvordan kan det ha blitt til slik? Da vil jeg gå tilbake til det som jeg siterte fra WHO innledningsvis – akuttkjede paradigme (blå-lys tankegangen) gjennomsyrer helsetjenesten, ledere og myndigheter. Det ble satset på at hvis HF-ene var med i utarbeidelsen av de kommunale ø.hj. døgntilbudet så var man sikret faglig. Men de har ikke vært ajour med kunnskapen på området, og det er ingen deler av helsetjenesten som er så gjennomsyret av akuttparadigmet som spesialisthelsetjenesten. Det fremgår tydelig av avtalene og det som er referert fra diskusjonene. Akuttkjeden skal vi ha, men den er overbelastet med pasienter som skulle hatt et annet tilbud.

16 Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH)
Hvordan starter et pasientsentret og helhetlig pasientforløp – spesielt når det gjelder pasientgruppen som kan være aktuell for et kommunalt ø.hj. tilbud. Tre sykehus og seks kommuner har i Midt-Norge utviklet et pasientforløp. Inngangsporten til HPH er pasientsentrert med et spørsmål til pasienten: «Hva er viktigst for deg?» Forløpsbeskrivelsen med tiltak og sjekklister er adoptert av Kunnskapssenteret som har videreført ideene i et nasjonalt læringsnettverk og som har fått stor tilslutning. Dette handler om å ta hensyn til pasientens funksjonsevne, preferanser, gjennomførbarhet hjemme og den belastningen som behandlingsregimer i sum påfører pasientene. Sånne forhold blir nesten aldri omtalt i faglige retningslinjer. Helsepersonell som arbeider med HPH sier at spørsmålet har ført til en annen og ny dialog med pasientene. De blir kjent med pasientene på en annen måte. I sum så er pasienter mest opptatt av funksjonsevne – fysisk og sosialt. «Hva er viktigst for deg?»

17 Muligheter? Øyeblikkelig hjelp tilbud hjemme
Ambulerende ø.hj. ressurs team Bedre koordinering og integrering av kommunale de tjenestene Samordning med korttidsopphold, rehabilitering, palliativ beh, intermediæropphold Økt fleksibilitet, bedre rekruttering, større ressursutnyttelse Interkommunalt samarbeid om 24/7 mottak av pasienter - helsevakta Tilgang til pasientjournal Legevakt - et formalisert arbeidsfellesskap? Anvendelse av §6.3 om veiledning fra spesialisthelsetjenesten Kpt 1: Ambulante team som kan sette opp og yte øyeblikkelig hjelp hjemme, er ifølge forskning et av de få prehospitale tiltakene som har vist seg å redusere antall innleggelser. Med unntak av noen få pasientgrupper gir behandling hjemme like gode resultater som behandling i institusjon for skrøpelige eldre og kronisk syke, til en lavere kostnad og med høyere pasienttilfredshet. Hjemmetjenestene representerer en langt med fleksibel ressurs enn institusjonstjenester og fra 2016 er ikke finansieringen knyttet til senger lenger, men går inn i kommunens totale rammer. Kpt 2: Harstad Kpt 3: Alle kommunene bør bli døgnåpne slik at de riktige tjenestene kan bli gitt helt lokalt for de gruppene hvor dette er beste tilbud. Det får man til ved et interkommunalt samarbeid om en felles 24/7, kall det gjerne en bestillertjeneste, som kanskje med fordel kan være integrert med legevaktsentralen/legevakten i store ordninger. Helesevakta er rådgivning, legevakt og styring av innleggelse i KØH og utkalling av ressursteam, + flere andre døgnvakttjenester (trygghetsalarm, tannlegevakt, barnevern, mm.) Kpt 4: Jf masteroppgave om deling av informasjon ved Fosen DMS