SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE

Presentasjon om: "SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE"— Utskrift av presentasjonen:

1 SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE
- På lag med deg for helsa di -

2 Sykehusapotekene i Midt-Norge Sykehusapoteket i Kristiansund
Offentlig apotek (6 sykehusapotek i Midt-N) Eid av Helse Midt-Norge (RHF) En del av spesialisthelsetjenesten Evt. overskudd går tilbake til eier Primær oppgave er å forsyne sykehusets avdelinger og pasienter med legemidler mv. Reseptekspedisjon, sykehusekspedisjon, produksjon, rådgivning og klinisk farmasi RIKTIG LEGEMIDDELBRUK SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE - På lag med deg for helsa di -

3 Legemiddelforbruk SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE
- På lag med deg for helsa di -

4 Legemidlers plass i behandlingen av artrose:
Hjelpemidler Legemidler Informasjon, treningsråd, kostholdsråd, vektreduksjon ved overvekt Aktuelt for få Kirurgi Legemidlers plass i behandlingen av artrose: Symptomlindrende Aktuelt for noen Trinnvis behandlingsstrategi av artrose: Legemidler er en del av denne tilnærmingen, men ligger ikke i de basale tiltakene. Den medisinske behandlingen ved artrose er symptomlindrende (Statens legemiddelverk). Aktuelt for alle med artrose SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE - På lag med deg for helsa di -

5 Generell smertebehandling
De akutte smertene er sjelden et alvorlig terapeutisk problem De langvarige smertene (mer enn 3 mnd) kan være mer komplekse og ofte vanskelige å behandle Her bør pasienten være den aktive parten, behandleren bør ha en rådgivende funksjon, inkl. å stimulere til aktivitet ” Det er forskjell på å ha vondt og det å være skadet” Nils Arne Eggen. Kroniske, non-maligne smerter kan være en utfordring, både å leve med og å behandle. Smerte er en subjektiv opplevelse, det er noen ganger vanskelig å sette seg inn i andres smertesituasjon. SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE - På lag med deg for helsa di -

6 Smertetrappen (WHO) Anestesi = fravær av følelse
Analgesi = fravær av smerte Trinn 3 Trinn 2 Trinn 1 Smertestillende, betennelsesdempende, febernedsettende. Smerte skal forebygges fremfor å behandles. SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE - På lag med deg for helsa di -

7 Trinnene i smertetrappen
Trinn 1: Perifert virkende analgetika - Paracetamol - NSAID (Non Steroid Anti Inflammatory Drug) P.forte, Tramadol, Norspan (”svake opioider”) kan benyttes som intermediært trinn, men har maksimaldose og må ved utilstrekkelig effekt erstattes av sterke opioider. Trinn 2: Ev. trinn 1 + opioider (peroralt, parenteralt) - Morfin (Morfin – Dolcontin) - Ketobemidon (Ketorax) - Oxykodon (OxyContin – OxyNorm) - Fentanyl (Leptanal, Actiq, Durogesic) - Hydromorfon (Palladon) - Metadon Trinn 3: Invasive teknikker (lokale og regionale blokader) Adjuvante ”koanalgetika” - Antidepressiva - Antikonvulsiva - Steroider WHOs smertetrapp. Man starter normalt med perifertvirkende og øke trinnvis, gjerne ved å beholde legemidler fra tidligere trinn om man legger til nye. Kombinasjonspreparatene kodein/paracetamol ligger mellom trinn 1 og 2. Man kan også kombinere innen samme trinn. Smerte er ofte betinget av tidligere erfaring og den psykiske tilstanden man er i når smerte oppleves (dvs. subjektivt). Smerter kan ha fysisk eller psykogent opphav (evt. kombinasjon av disse). Tramadol og interaksjon SSRI – serotonergt syndrom ved doser over 150 mg, evt i forhold til type/mengde SSRI. SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE - På lag med deg for helsa di -

8 Sterkere smertestillende
Trinn2 og trinn 3 i smertetrappen: Begrenset plass i langtidsbehandling av artrose pga toleranse, avhengighet Trinn 2 og 3 i smertetrappen (uaktuelt). SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE - På lag med deg for helsa di -

9 Legemidler mv ved artrose
Rene smertestillende (f eks. paracetamol) Betennelsesdempende (NSAID) Kortikosteroider (injeksjon i ledd) Glukosamin Kondroitin Det er ingen legemidler som har vist seg å være sykdomsmodifiserende – de virker på symptomene, lindrer smerte og forhåpentligvis bedrer de på den måten funksjon og livskvalitet Hvis det er sikre tegn på betennelse i ledd (KNE-ARTROSE) kan legen velge å sette en injeksjon i leddet med kortison Da virker medisinen lokalt og man tror ikke påvirkning av kroppen generelt er så stor, i hvert fall når det er snakk om få injeksjoner Om behandlingen har langvarig effekt (uker til måneder) kan den gjentas, men max 2-3 ggr pr år pga antatt bruskødeleggende effekt. Tabletter med kortison (prednisolon) mener man ikke har noen plass i artrose behandling – har negativ effekt på brusk Om glukosamin og litt om naturmidler, der er det kondroitin man har mest informasjon om SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE - På lag med deg for helsa di -

10 Smerte- og betennelsesdempende legemidler
Påvirker ikke selve sykdomsprosessen, kun symptomene (smertene) Kan brukes ved behov I korte perioder hvis mulig Laveste effektive dose anbefales Behandling av pasienter med inflammasjoner har bl.a. som mål å gi smertefrihet, siden smerte er hovedsymptomet og ofte det pasienten opplever som mest plagsomt. så lav dose som mulig Brukes ved behov Bare i korte perioder hvis mulig SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE - På lag med deg for helsa di -

11 Smertestillende (enkle)
Paracetamol kan brukes av de fleste Brukes etter avtale med lege ved behov for daglig bruk Kan fås på blå resept “Tak” for smertestillende effekt - mer er ikke bedre! Dose: 2 tabletter på 500mg inntil 3-4 ganger daglig Eventuelt 1 tablett på 1g inntil 3-4 ganger daglig. OBS: andre medisiner kan også inneholde paracetamol! Leverskade ved høye doser eller kronisk bruk. Paracetamol har ikke betennelsesdempende effekt Fenazon eller Fenazon koffein Kan gi hodepine når man slutter med det hvis man bruker det regelmessig Langvarig bruk av store doser kan gi nyreskade Også risiko for allergiske reaksjoner Andre bv: Kvalme, skjelvinger, uro, søvnløshet, økning i hjerterytmen, økt diurese Derfor er paracetamol å foretrekke Skånsomt og kan brukes av de fleste Bør likevel brukes under veiledning av lege ved langtidsbehandling SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE - På lag med deg for helsa di -

12 Betennelsesdempende legemidler (NSAID)
+ Smertestillende - milde til moderate smerter + Febernedsettende + Betennelsesdempende men; Irriterer mageslimhinnen Kan påvirke nyrefunksjonen Blodfortynnende effekt Noen (alle?) økt risiko for blodpropp/infarkt Positive (+) og negative (-) effekter varierer avhengig av substans, dose og behandlingsvarighet, samt evt. andre sykdommer (hjerte, lever eller nyre). Alder kan også ha noe å si (spedbarn og eldre mest utsatt for neg. effekter på nyrene). Bivirkninger knyttet til mage tarm hos 30-50% av brukerne, i USA: innleggelser pr år pga GI bivirkninger, 15% av disse med dødelig utgang (tilsv. ca 2000 i N, 30 dødsfall). Flest bivirkninger ved egenbehandling over lengre tid uten oppfølging av lege (reseptfrie NSAIDs). SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE - På lag med deg for helsa di -

13 NSAIDS: Hemmer COX 1/COX 2
Stimulus NSAID Cyklooksygenase (COX 1 COX 2) NSAIDS og hemming av COX (dvs. antiinflammatorisk effekt) gjennom redusert prod./effekt av prostaglandiner. Analgetisk effekt (lavere doser) Antipyretisk effekt (lavere doser) Betennelsesdempende effekt (høyere doser) De ulike NSAIDS har ulik affinitet og ulik bindingsgrad til COX1 og COX 2, paracetamol er en svak hemmer av COX 2 (men, paracetamol har ikke antiinflammatorisk effekt). Det er mulig at det eksisterer en COX-3, og at denne er reseptor for paracetamol. COX 2 oppreguleres under en betennelsesreaksjon, COX 1 er kostituitivt tilstede/aktiv og har en rekke ”housekeeping” funksjoner. Eks. ASA er brukt i over 100 år som et betennelsesdempende middel, men selve virkningsmekanismen (cox – hemming) ble først kjent ca 1970. Selektive COX-2 hemmere har kommet til i senere år, men ikke nødvendigvis med innfridde forventninger. Glukokortikoider er potente (dvs. lite selektive) hemmere av samtlige ledd i denne prosessen, inkl. fosfolipasehemming, i tillegg til en rekke andre effekter som gjør de til noen av de mest potente antiinflammatoriske/immunosuppressive substansene vi har. Imidlertid ingen sentral plass i behandling av artrose. Prostaglandiner: Endrer vaskulær permeabilitet (økt), bronkokonstriksjon, økt sekresjon. Dette gir bronkospasme, tetthet/slimdannelse, i tillegg til de andre nevnte effektene av PGE (se lysbilde nr. 12. Tilsvarende effekter også av leukotriener, men disse dannes uavhengig av COX. Tromboksan påvirker leukocytter og aktiverer disse i inflammasjonsprosessen. COX2 hemming gir ubalanse i tromboxan/prostacyklin-forholdet, COX-2 hemming gir redusert prostacyklin, men påvirker ikke tromboxan, og dette kan igjen gi trombose i små kar. Dvs. trombotiske kardiovaskulære effekter/bivirkninger er en klasseeffekt for COX-2 selektive NSAIDS. Kan gi magesår/blødninger hos disponerte Gir forlenget blødningstid (jfr. ASA hvor dette utnyttes terapeutisk) Kan utløse astmaanfall hos disponerte (allergikere/astmatikere), pge økning av leukotrienkonsentrasjonen som igjen gir bronkokonstriksjon/astmaanfall. Kan gi trombose, ødemer, nyresvikt. Brukes ikke/med forsiktighet hos pas med nyresvikt, pas disp. for hjerneslag, hjertepasienter (høyt BT, hjertesvikt). Gjelder spesielt koksiber (rene COX 2 hemmere), jfr. legemiddelet Vioxx som ble avregistrert i 2004 pga trombose/mors hos flere hundre brukere ”world wide”. SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE - På lag med deg for helsa di -

14 Betennelsesdempende (NSAID)
Prostaglandiner og smerte/betennelse: Senker smerteterskelen (via smertereseptorer) Øker betennelsesreaksjonen (COX-2) Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler: Effekten av prostaglandinene motvirkes av NSAIDs ved at de hemmer cyklooksygenase, dvs. hemmer dannelsen av prostaglandiner. SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE - På lag med deg for helsa di -

15 Glukosamin / Kondroitin
Først markedsført som natur-middel Enkelte studier ved kne-artrose har vist effekt, andre ikke Naturlige bestanddeler av brusk Registrert som legemiddel i Norge Glukosamin reseptfritt fra desember 2010 Ikke dokumentert klinisk effekt, men…. Glukosamin ble først markedsført som natur middel Det er mange natur-midler hvor det drives ulovlig markedsføring – Det er betenkelig at aktørene som selger naturmidler i så stor grad får lov til å markedsføre sine preparater mot folk som er syke, ofte har høy alder, og derfor har mange sykdommer og bruker mange legemidler – uten at det tas affære. Det er egentlig ulovlig å påstå at noe har en medisinsk virkning i denne industrien. Har det en medisinsk virkning og skal brukes til mennesker som har sykdom eller plager, er det per definisjon et legemiddel, skal registreres i landet som et legemiddel, og da gjelder et lovverk som beskytter den enkelte, fordi det kreves dokumentasjon på sikkerhet og effekt. I tillegg gjelder krav til kvalitet, det som står på pakken skal faktisk være det som er inni tablettene/kapslene, dette er ikke tilfelle for naturmidler, og det er mange som ikke er klar over det! dvs for glukosamin som selges i helsekost (ikke lov i Norge) eller på internet vet man at kvaliteten på innholdet varierer enormt, det som står utenpå glasset er ikke nødvendigvis det som er inni (f.eks for glukosamin produkter som selges er innholdet ofte mye lavere enn styrken som angis på pakningen, eventuelt bare narre-piller….) For glukosamin sin del, ble det registrert som et legemiddel når en fant indikasjon på effekt ved artrose (dokumentasjonen bak glukosamin er litt motstridende) – registrert som et legemiddel i Norge - også bestemt at det skulle være på resept for å holde god kontroll på evt bivirkningsrapportering Da gjelder et annet regelverk i forhold til dokumentasjon, og krav til kvalitet, sikkerhet og effekt Glukosamin har vært vurdert å ha en gunstig bivirkningsprofil, men bivirkningsprofilen har ikke vært systematisk undersøkt. I Norge er det kun meldt noen få og lite alvorlige bivirkninger etter at glukosamin ble markedsført som et legemiddel. I andre land er det imidlertid kommet enkelte meldinger om økt kolesterol og blodpropper som har oppstått under glukosaminbehandling (4). Det er ikke mistanke om at glukosamin i seg selv kan forårsake blodpropper, men glukosamin ser ut til å kunne påvirke kolesterolnivået hos noen pasienter (5). Det anbefales derfor kontroll av kolesterolnivå før oppstart av og under behandling med glukosamin. SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE - På lag med deg for helsa di -

16 Effekt av glukosamin og kondroitin ved artrose?
Nr. 23 – 2. desember 2010 Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130:2331 NYHETER Effekt av glukosamin og kondroitin ved artrose? T B Haugen   Glukosamin og kondroitin har ingen klinisk effekt ved artrose i hofte og kne. I løpet av de siste ti årene har det vært en kraftig økning i bruk av glukosamin og kondroitin ved artrose i hofte og kne. Imidlertid viser randomiserte studier av effekten av disse legemidlene motstridene resultater. Nå har en internasjonal forskergruppe undersøkt effekten av glukosamin og kondroitin på leddsmerter og radiologisk progresjon av artrose i hofte og kne (1). En metaanalyse omfattet ti randomiserte studier av til sammen 3800 pasienter med artrose. Verken glukosamin, kondroitin eller en kombinasjon av disse hadde klinisk relevant effekt på smerteopplevelse eller leddspaltehøyde, sammenliknet med placebo. Analysen viste dessuten at de estimerte forskjellene mellom legemiddel og placebo var gjennomsnittlig mindre i studier uavhengig av industrien enn i de som var sponset av industrien. – Denne metaanalysen føyer seg til rekken av studier av glukosamin og kondroitin, som ikke påviser effekt. For den store pasientgruppen med artrose er det nedslående at det ikke finnes et legemiddel som kan dokumentere redusert brusknedbryting, sier spesialist i allmennmedisin, stipendiat Hilde Moseby Berge ved Norges idrettshøgskole. – Paradokset er at mens glukosamin og kondroitin har vært gjenstand for mange studier, så kan helsekost selges fritt med reklametekster langt fra den vitenskapelige sannheten. Selv om ikke utgiftene dekkes av helsevesenet i Norge, bør pasientene ha krav på riktig informasjon om produkter de selv bekoster. Vi kan slutte oss til anbefalingen til disse forskerne om ikke å forskrive glukosamin og kondroitin til nye pasienter. Vi kan dessuten legge til at allerede pågående behandling heller ikke bør forlenges, sier Berge. Litteratur 1.Wandel S, Jüni P, Tendal B et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ 2010; 341: c4675. Reidun og Reidun: Paracetamolsparende, kirurgisparende. Tidsskiftet desember 2010 – ikke klinisk effekt. SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE - På lag med deg for helsa di -

17 Hva med bivirkninger ? Alle legemidler har bivirkninger
Viktig å ta opp plagsomme bivirkninger med legen Kreftpasienten…. SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE - På lag med deg for helsa di -

18 Bivirkninger Dose-relaterte, forutsigbare
Ikke-dose-relaterte, uforutsigbare Bivirkninger som følge av langtidsbruk Senbivirkninger Mange andre måter å dele inn bivirkninger på Forutsigbare- doseavhengige bivirkninger 50-80% av bivirkningene, trapp opp For sterk virkning. Eks. blødninger etter for store Marevandoser Effekt på andre steder enn ønsket. Eks. Magebivirkninger av Albyl-E Sekundær effekt. Eks. soppinfeksjon eller diarè etter antibiotikabruk For mye Insulin=hypoglykemi knyttet til effekten som legemidlet har Ikke forutsigbare- ikke doseavhengige bivirkninger Oversensitivitet Allergier- viktigst. Flere antibiotikagrupper gir ofte allergiske reaksjoner (penicilliner, cefalosporiner, sulfapreparater og trimetoprim) NSAIDS svært ofte knyttet til anafylaktiske reaksjoner Etter langtidsbruk- ofte irreversible bivirkninger Organskade (f.eks. nyreskade etter analgetikabruk eller hudatrofi etter glukokortioidbruk) Funksjonsendring- tardive dyskonesier etter antipsykotikabruk eller redusert binyrebarkfunksjon etter langvarig glukokortikoidbehandling. Lgm-avhengighet (f.eks. langvarig bruk av benzodiazepiner) Senbivirkninger Kreft (cellegift, hormoner, immunsuppressive stoffer) Fosterskade (f.eks. Roaccutane) SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE - På lag med deg for helsa di -

19 Interaksjoner Redusert virkning og/eller bivirkning
Forsterket virkning og/eller bivirkning Skyldes samtidig, forutgående eller påfølgende bruk av andre legemidler Interaksjoner kan skje i alle de fire trinnene i kroppens behandling av legemiddel (farmakokinetikk). Ved absorpsjon, ved fordeling, ved omdanning, ved utskillelse og på virkestedet. Interaksjoner kan også være famakodynamiske De fleste interaksjoner er slik at dosen på et av legemidlene må justeres opp eller ned, eller at man unngår interaksjoner ved å ta lm på forskjellig tidspunkt SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE - På lag med deg for helsa di -

20 Eks. på ønskede interaksjoner
To preparater har større effekt sammen enn hver for seg (1+12) (f.eks. BT, infeksjon, etc.) To preparater sammen gir reduserte bivirkninger av den ene (f.eks. kvalmestillende ved cytostatikabehandling) Antidoter (motgift) ved overdoseringer og forgiftninger Synergieffekt når 1+12 SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE - På lag med deg for helsa di -

21 Når tenke på interaksjoner?
Det er primært legen som skal tenke interaksjoner: Bruk av flere legemidler samtidig Endring av legemiddelregime Bruk av reseptfrie legemidler i tillegg Ved bruk av ”natur(lege)midler” Blande legemidler i mat eller drikke Både Felleskatalogen og Legemiddelhåndboka (kun to lm mot hverandre) har egne kapitler som omhandler interaksjoner. Det finnes også internettsider, bl a (kan analysere mange lm på en gang), sier ofte noe om hvor mye kons øker med, hvor alvorlig den er Veldig vanskelig tema!!!! Interaksjoner lm – lm er en legesak! Noen problem-preparater som bl.a. Marevan som nær sagt interagerer med hva som helst (vis brosjyre, liste baki notatene deres) Naturmidler, bør unngås fordi vi vet for lite, men vi vet at johannesurt kan red eff av Marevan med 30-60%.N aturmidler som tranebær, aloe vera oral gel, rosenrot: vi vet for lite for, det gjøres ingen studier på disse på linje med legemidler, inneholder ofte mange kjemiske substanser, interaksjoner kan ikke utelukkes selv om man ikke finner noe i litteraturen (RELIS) Mat: mange lm bør ikke tas med kalkholdige produkter (tetracykliner) Grapefruktjuice: har interaksjoner med menge lm Alkohol: forsterker cns-effekten av legemidler (obs Aporex, Heminevrin) Tobakk: kons av lm kan øke ved røykeslutt (nikotinplaster el.l. Påvirker ikke dette da det ikke er nikotin som gir interaksjon) NB!!!!! Interaksjoner varierer fra individ til individ fordi vi er forskjellige når det gjelder metabolisme SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE - På lag med deg for helsa di -

22 Synonympreparater = legemidler med samme virkestoff i lik mengde og som brukes på samme måte Forskjellig produsent → forskjellig merkenavn → forskjellig utseende (farge, form, størrelse etc) → forskjellige hjelpestoffer MEN: virkningen er den samme! Store besparelser for pasient og Folketrygden SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE - På lag med deg for helsa di -

23 Generisk bytte av legemidler
Bytte til et rimeligere alternativ (synonym) Det er begrenset bytte for enkelte legemidler Lege og pasient bør generelt diskutere generisk bytte av legemidler når legemiddelbehandling er aktuelt Lege kan reservere seg mot bytte om det er medisinske årsaker som tilsier dette. Kunden kan reservere seg mot bytte (selv om lege sier at bytte er greit). Generisk bytte i sykehus – system og rutiner? Apotekerfaringen tilsier at generisk bytte ikke er et samtaleemne mellom pasient og behandler. SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE - På lag med deg for helsa di -

24 Legemiddelinfomasjon
Lokale kilder inkl. sykehusapoteket Produsenten (SPC) SYKEHUSAPOTEKENE I MIDT-NORGE - På lag med deg for helsa di -