Uheldige hendelser - hvorfor skjer det ?

Presentasjon om: "Uheldige hendelser - hvorfor skjer det ?"— Utskrift av presentasjonen:

1 Uheldige hendelser - hvorfor skjer det ?
Sven Erik Gisvold Sigurd Fasting Anestesiavdelingen - St. Olav

2 Hyppigste medvirkende faktorer..
Feilvurderinger % Uoppmerksomhet 12% Hastverk % Kommunikasjonsproblem 9 % Sviktende tekniske ferdigheter 13 % Andre menneskelige faktorer 13 % Mangelfull preoperativ forberedelse 11 % Manglende utstyrssjekk 13 % Manglende erfaring 6 % Utstyrsfeil % Monitor problem %

3 Uheldige hendelser i anestesi..
Forekomst av menneskelige feil.. Cooper % Currie % Short % Kawashima % ..kan forekomsten reduseres ??

4

5 Cognitive Psychology …making errors is an inherent part of human cognition… James Reason Professor Psychology Univ. Manchester

6 ’TO ERR IS HUMAN’ - building a safer health system
…only by accepting errors can we hope to reduce their occurrence…. Institute of Medicine National Academy Press 1999

7 Lynkurs i kognitiv psykologi :
Normal problemløsning: Automatiske/ubevisste tankeprosesser Resonnerende/bevisste tankeprosesser

8 Automatiske tankeprosesser:
Eksempel: bilkjøring ’Handlingsskjema’ for komplisert adferd Kan behandles ubevisst Kan operere flere samtidig Raske Krever lite ’mental energi’

9 Automatisert problemløsning:
Feilmekanismer: Misoppfatning av situasjonen. Feil skjema. Vanlig skjema brukes feil Glipp på grunn av distraksjon, angst, stress, tidspress Adapsjoner og snarveier. (min måte er bedre enn boka).

10 Resonnerende problemløsning (1)
Resonnerende mentale prosesser Langsom Fokus på én ting av gangen

11 Resonnerende problemløsning (2)
Feilmekanismer: Feil fokus – andre prosesser ignoreres Intubasjon – oksygenering er målet.. ’Confirmation bias’ Kun bekreftende informasjon erkjennes Leter etter kjente skjema Virkeligheten tilpasses ting en har sett før..

12 Normal human kognitiv funksjon……
Normalt en effektiv problemløsning… MEN rasjonerer med tankekraften.. Atomatisert problemløsning – sjanse for feil.. Dårlig funksjonalitet ved kriser... Velger den ’mest sannsynlige’ løsning, uten å ha eliminert de usannsynlige.. Bruker feil ’regler’.. Unngår resonnerende problemløsning Angst reduserer kognitiv funksjon... ’Førsteinntrykket’ gir ’senere feiltolkning’..

13 Normal human kognitiv funksjon……
Ved kriser: Tilkall hjelp.. Følg reglene.. Deleger oppgaver... Revurder kritisk all informasjon – stemmer kart og terreng ?? …..gjør at feil vil forekomme

14 Hva skjer fra feil til ulykke…

15 An accident involves……
’Latent errors’ - System errors ’Active errors’ - Human errors …. Normally BOTH are involved Human Error: Models and Management J.T. Reason, BMJ 2000:

16 Willie King – får amputert feil fot
Kirurg med alkoholproblem Påvirket på jobb Hvordan løse problemet ? Sparke kirurgen ? Betale erstatning til pasienten ?

17 Ville dette hindre problemet fra å oppstå på nytt ?
Påvirket kirurg Begge føtter syke Feil fot dekket Ingen krav til merking av rett fot Feilskrift i operasjonsprogram ’Resident’ tok imot pasienten ’Alle’ visste at kirurgen drakk

18 Barrierer mot feil… trygg anestesi..
Fullstendig pasient journal Preoperativt anestesitilsyn Morgenmøte Diskusjon AN-start: Journal Lab Pasient Korrekt forberedt Korrekt anestesi teknikk Korrekt personalressurs

19 Swiss Cheese Model

20 ØNH-avdeling – 4 år gammel gutt døde under anestesi
-syk Pasientjournal Barnets alvorlige hjertesykdom refereres feil i ØNH-journalen Egen ØNH -Journal Preoperativt anestesitilsyn Anestesivurdering basert på ØNH-journalen Morgenmøte Diskusjon AN-Start: Journal Lab Pasient Diskusjon på feil premisser Gassanestesi Maske Uerfaren Ingen hjelp DØD Pediatrisk Journal ikke nødvendig…

21 Hvordan redusere uhell forårsaket av menneskelige feil?
Vi må først lære om dem Åpenhet og tillit, diskutere feil Hender oss alle Ledelsesansvar Bygge sikkerhetsbarrierer Oppdage usikre/farlige rutiner Være aktiv i å bygge barrierer

22 Individuelle feil vil alltid forekomme
Konklusjon (1) Individuelle feil vil alltid forekomme Pass på autopiloten Regler og sjekklister Stemmer kart og terreng Revurder all informasjon

23 Forbedring må primært baseres på Systemforbedring:
Konklusjon (2) Forbedring må primært baseres på Systemforbedring: Systemfokus på menneskelige feil Systemfokus - aktiv barrierebygging Læringsmotivert registrering av næruhell Aktiv tilbakemelding for forbedring

24 Syndebukkmentaliteten går på sikkerheten løs
Luftfart Skipsfart Medisin Kjell Mjøs (pilot): Dr. grad om menneskelige feil. NTNU 2003

25 Team communication in the operating room
Good communication saves lives! Davies JM Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:898

26 Flest feil med en autoritær kaptein i flyet
En autoritær leder hindrer kommunikasjon God kommunikasjon/informasjonsflyt avgjørende for å unngå feil. Kjell Mjøs 2003

27 Om å lære av problemer og feil
Forutsetter åpen rapportering Alvorlige problemer vs. ”near misses” Åpenhet Profesjonalitet Mot Analysere selve hendelsen Hva ligger bak hendelsen?

28 Hvordan skape en bedre kultur?
Åpenhet, tillit, kommunikasjon, trygghet Oppmuntring og ros Mindre autoritære holdninger Et ledelsesansvar Vi er alle i samme båt! Kjell Mjøs 2003

29 …..takk for oppmerksomheten…