Tuberkulosebehandling ved nyresvikt og dialyse. En kasuistikk.

Presentasjon om: "Tuberkulosebehandling ved nyresvikt og dialyse. En kasuistikk."— Utskrift av presentasjonen:

1 Tuberkulosebehandling ved nyresvikt og dialyse. En kasuistikk.
Tæring, den hvite død. Anne Reigstad

2 Hva er tuberkulose? Infeksjonssykdom (bakterie):
Mycobacterium tuberculosiskomplekset M. tuberculosis M. bovis M. africanum Syrefaste stavbakterier Kan angripe alle organ. Lunge vanligst Lymfeknuter

3 Luftsmitte Dråpekjerner/aerosoler med mykobakterier dannes når pasienter med smitteførende lungetuberkulose hoster, nyser, snakker, ler eller synger. Andre sykdommer som også har luftsmitte er for eksempel influensa. Den sykdommer er mye mer smittsom enn tbc. Det er bare halvparten av nærkontakter (barn av smittsomme pasienter) som blir smittet. Tuberkulose regnes derfor vanligvis som en lite smittsom sykdom. Dråpekjernene inneholder 2–3 mykobakterier 1–5 μm i diameter.

4 10% av dem som blir utsatt for tuberkulose blir smittet
10% av smittede blir syk Primær tuberkulose Latent tuberkulose  Postprimær tuberkulose 90% av de smittede blir aldri syk  Latent tuberkulose. Kun 1 av 10 personer som eksponeres for tuberkulose blir smittet. Det er de nærmeste som er mest utsatt og særlig barn. Halvparten av nærkontaktene blir smittet. 10 % av dem som smittes, utvikler senere tuberkuløs sykdom. Kroppen utvikler en spesifikk immunitet som ofte er tilstrekkelig til å stanse den videre økning av bacillepopulasjonen. Verten forblir asymptomatisk og lesjonene innkapsles men inneholder levende baciller (latent infeksjon/latent tuberkulose 90 % av de smittede). Risiko for å utvikle sykdom høyest de 2 første årene etter smittetidspunktet. Postprimær tbc. oppstår få mnd. til mange år etter smitten: lunge, hjernehinner, miliærtbc, pleuritt, lymfeglandler, urogenitalia, ben og ledd.

5 Tuberkulose i Norge 1978-2012 Insidens: 6:100000
Tallene fra 2012 er ikke helt ferdig. I Norge har incidensen vært fallende fra slutten av 40 tallet pga kombinasjonen av effektive medikamenter, skjermbildeus for tidlig diagnostikk, BCG-vaksinasjon og bedring av levestandard. Fra 1997 har incidensen av tbc i Norge økt. Denne avspeiler en økende innvandrerbefolkning (inkludert asylsøkere) som er smittet før ankomst til Norge. UTENLANDSFØDTE Tuberkulose blant utenlandsfødte meldes hyppigst hos yngre voksne. Median alder hos disse var rundt 30 år NORSKFØDTE: Nesten utelukkende hos eldre (median alder 69 år). Reaktivering av smitte fra mange tiår siden. Insidens: 6:100000 Norskfødte insidens ca 1: Utenlandsfødte insidens ca 60: Tuberkulose.

6 WHO insidens av tuberkulose
Tunisia Libya TB is one of the world’s deadliest diseases: One third of the world’s population are infected with TB. In 2010, a total of 8.8 million people worldwide became sick with TB disease, most of whom (82%) live in one of the 22 high burden countries for TB. TB is a leading killer of people living with HIV (PLHIV). Utdannet lærer med BA fra universitetet i Mogdishu. Snakker flytende engelsk. Flyttet fra Somalia til Tunisia i1989. Gift  5 barn  hjemmeværende. Flyttet til Libiya 1992. Til Norge med familie 2012 som FN flyktninger. Borgerkrigen i Libya startet som et opprør i februar Opprøret var rettet mot landets mangeårige diktator Muammar al-Gaddafi og hans regime. I begynnelsen av mars utviklet det seg til en borgerkrig. I midten av mars ble internasjonale flystyrker fra land som USA, Storbritannia og Frankrike også involvert i kamphandlinger mot det sittende regimet. Opprøret var inspirert av revolusjonen i Tunisia og Egypt. Den 20. oktober ble Gaddafi anholdt og drept i kampen om Sirt, den siste store byen til å være i Gaddafis hender. FNs høykommissær for flyktninger anslo at rundt hadde flyktet til nabolandene Tunisia og Egypt i løpet av uroen,[56] og FNs generalsekretær uttalte at livet sto på spill for titusener av mennesker.[56] Både mottakskapasiteten i nabolandene ble sprengt og internt i Libya ble tusenvis av flyktninger sittende fast. De fleste flyktningene var utlendinger som hadde arbeidet i Libya, foruten egyptere også vietnamesere og bangladeshere Middelaldrende kvinne

7 Sykehistorie og funn: Hypothyreose  Leothyroxin.
Struma økende i størrelse. Hyperkolesterolemi. Hypertensjon. Ubehandlet nyresykdom fra 2010. Kreatinin 702. Kom til Bodø og rekvisisjon til rtg thorax var skrevet. Rtg thorax normalt. Var til vurdering hos flyktningehelsetjenesten, bekreftet høy kreatinin. Fastlege kontaktet, innlagt akutt ANA med undergrupper: Negativ RF faktor 65. AntiMPO, anti PR3, antiGBM <20.

8 Funn og konklusjon: Nyrebiopsi: Dialysekrevende nyresvikt.
Tubulointerstitiell nefritt med subakutt og kronisk preg. Ikke påvist granulomer. Dialysekrevende nyresvikt. Hemodialyse lite egnet pga Tumor colli  jugulariskateter problematisk. Lyktes ikke å anlegge femoraliskateter. Peritonealdialyse Fra mai 2012. Nyretransplantasjon aktuelt. MEN HVA MED TUMOR COLLI? Initialt bare dialyse på natten.

9 CT collum april

10 Utredning mtp tuberkulose
Mantoux test: 2 mm dvs negativ. Quantiferon TB: Negativ. Rtg thorax: Ingen tbc suspekte infiltrater. Ekspektorat tbc dyrkning: Negativ. Urin tbc dyrkning: Negativ. Finnålsaspirasjon tumor colli: Tbc direkte mikro: Negativ. Tbc dyrkning: Positiv. Biopsi lymfeknute collum: Tbc PCR: Positiv. Ca 50 % av pasientene med kronisk nyresykdom har falsk negativ Mantoux test. Etter 3 ukers behandling sendt peritoneal dialysat til tbc dyrkning: negativt. Finnålsaspirasjon tumor colli: Tbc direkte mikro: Negativ. Tbc dyrkning: Positiv etter 4 uker. Biopsi lymfeknute collum: Tbc PCR: Positiv (svar etter 7 dager). Tbc dyrkning: Positiv.

11 Konklusjon SKROFULOSE= lymfeknutetuberkulose på halsen.
Ikke smitteførende. Ingen resistensproblematikk.

12 Behandling av aktiv tuberkulose
INTENSIVFASEN 2 måneder: Isoniazid + rifampicin + pyrazinamid=RIFATER Etambutol ved mistanke om resistens FORTSETTELSESFASEN 4 måneder: Isoniazid + rifampicin = RIFINAH TOTALT 6 MÅNEDER. Ved spesielle lokaliasjoner kan behandlingstiden forlenges, men vanligvis ikke mer enn 9 måneder. Ved resistens kan behandlingen vare i 24 måneder.

13 DOT: Direkte Observert Terapi
Gir tbc medisinene til pasienten. Ser at pasienten svelger tbc medisinen. Signerer på at pasienten har tatt medisinen

14 Isoniazid Hjørnesten i tbc behandling fra 1952. Bactericid
Raskt fall i antall bakterier i de første dagene av behandlingen. Lav O2-tensjon i vevsområder hemmer mikrobenes metabolisme og dermed effekten av for eksempel isoniazid. Et adekvat antituberkuløst regime bør være en best mulig syntese av følgende tre funksjoner: Rask (tidlig) baktericid effekt måles ved fall i antall kolonidannende enheter (CFU) per ml ekspektorat de første dagene av behandlingen. Isoniazid har en spesielt høy aktivitet i denne funksjonen. Evne til forebygging av resistens betyr at medikamentet evner å beskytte mot utvikling av resistens mot et annet medikament som gis samtidig. Dette avhenger av at medikamentet evner å hemme vekst av tuberkulosebakteriene i hele doseringsintervallet, selv i tilfeller der intervallene kan bli ganske lange eller uregelmessige. Det er også veldig viktig at medikamentet kan hemme veksten gjennom hele behandlingstidens lengde, der endringene i patologien er betydelige og påvirker effekten av de antituberkuløse midler (3). Det enkelte tuberkulosemedikamentet kan spille en betydelig rolle i én funksjon, men være mindre effektivt i en annen funksjon. Isoniazid har litt svakere steriliserende effekt. Beskytter mot resistensutvikling mot annet medikament som gis samtidig.

15 Isoniazid - Bivirkninger:
Uremikere og særlig dialysepasienter har økt risiko for bivirkninger. PolynevropatiPyridoxin (vit B6) 40 mg x 1. Transaminasestigning (første ukene). Hepatitt. Hypersensitivitetssreaksjoner: Høy feber Utslett. Særlig i starten. Nevropsykiatriske: Angst, uro, søvnløshet, depresjon, hallusinasjoner, svimmelhet, rykninger, encephalopati. En artikkel i European respiratory journal fra 2002 viser at ca 46 % av kronisk nyresvikt pasienter fikk bivirkninger mens 56 % av dialysepasientene fikk bivirkninger. Hos mange pas. Medførte dette en endring i antituberkulosemedikasjonen. Hos «friske» Får ca 26 % bivirkninger, men bare 5 % måtte endre behandling. For høye doser med Pyridoxin kan virke antagonistisk i forhold til Isoniazid obs. Hepatitt er også vanligere. Nevropsykiatriske bivirkninger var særlig vanlig i dialysegruppen særlig etter 2-9 ukers behandling. Isoniazid kan gi polynevropati på grunn av interferens med pyridoksinmetabolismen. Dette kan forebygges ved å gi pyridoksin 10–40 mg daglig til voksne, 1–2 mg/kg/dag til barn så lenge pasienten står på isoniazid. Pyridoksin anbefales alltid gitt til gravide, diabetikere, underernærte, uremikere og ved kronisk alkoholmisbruk, da disse gruppene er særlig disponert for polyneuropati. NB: Pyridoksindosen må økes dersom det allerede er inntrådt polynevropati. Transaminasestigning forekommer de første ukene. Denne normaliseres oftest spontant uten seponering, men en bør være oppmerksom på muligheten for hepatitt. Risikoen er størst hos eldre, hos pasienter med viral hepatitt og ved daglig alkoholinntak. Behandlingen avbrytes vanligvis hvis transaminasene øker til 3 ganger det øvre normalområdet hvis pasienten har symtomer på hepatitt og ved 5 ganger det øvre normalområdet hos symptomfri pasient. Hypersensitivitetsreaksjoner med høy feber og utslett kan inntreffe, gjerne de første ukene av behandlingen. Symptomer fra sentralnervesystemet, som angst, uro, depresjon og søvnløshet kan forekomme. God absorpsjon (på fastende mage) Metabolisme: Lever. Eliminasjon: 75-96 % uendret eller som metabolitt i urinen. Toppkonsentrasjon 0,5-2 t etter po inntak. Lav proteinbinding. Halveringstid: 1-1,8 t hurtig acetylatorer 3-4 t langsomme acetylatorer.

16 Isoniazid Normaldosering: Nyresvikt: Hemodialyse: Peritonealdialyse:
5 mg/kg/d, maks 300 mg. Nyresvikt: Uendret dosering. Hemodialyse: Dialyseres noe. Uendret dosering? Peritonealdialyse: Ingen klare data. Sannsynligvis uendret dose.

17 Rifampicin 1968 Kraftigere steriliserende effekt.
God evne til å drepe de aller siste bakteriene. Gir lav residivfrekvens innen 2 år etter avsluttet behandling. Steriliserende aktivitet er evnen til å drepe alle bakteriene i lesjonene så raskt som mulig. Hastigheten av bakteriedrapet synker gradvis under behandlingen. Den behandlingstiden som er nødvendig for å drepe de aller siste bakteriene, uttrykker et regimes eller medikaments steriliserende evne. Det vanligste målet for steriliserende evne er frekvensen av tilbakefall innen to år etter avsluttet behandling Rimactan Beskytter mot resistensutvikling mot andre medikamenter som gis samtidig. Bactericid, men mindre enn isoniazid.

18 Rifampicin +++ Bivirkninger: OBS INTERAKSJONER
Nyresviktpasienter har ikke høyere risiko for bivirkninger Farger alle kroppsvæsker orange. Transaminaseøkning (vanligvis forbigående). Kvalme, oppkast, oppblåsthet, magesmerter. +++ OBS INTERAKSJONER P-piller, warfarin, kortikosteroider, digitoksin, metadon, buprenorfin etc Rifampicin er en potent induser av cytokrom P-450-enzymer, spesielt CYP 3A og CYP 2C. Rifampicin induserer også UDP-glukuronyltransferase. Isoniazid hemmer metabolismen av visse legemidler, noe som fører til økte plasmakonsentrasjoner. Visse legemidler påvirkes i motsatt retning av rifampicin og isoniazid, f.eks. fenytoin, warfarin og teofyllin. Nettoeffekten kan ikke forutsies og kan variere over tid. God absorpsjon på fastende mage. Metabolisme: Lever. Eliminasjon: 60-65 % uendret i galle. 10-30 % uendret i urin. Ved anuri: 100 % via galle. Toppkonsentrasjon 2-3 t etter po inntak. Halveringstid: Ca. 3 t. Vanlig maksimalt nivå to timer etter dosen: 7–9 mg/ml. Måles ved UNN farmakologisk avdeling. Serumkonsenstrasjon måles etter minst 2-3 ukers medikasjon. TOPPKONSENTRASJON: Lexicomp oppgir toppkonsentrasjon etter 2-4 timer. Proteinbinding: 84-91%. Lexicomp oppgir proteinbinding til 80 %. HALVERINGSTID: Lexicomp oppgir at halveringstid er 3-4 timer. Ved endstage nyresykdom er halveringstiden fra 1,8-11 timer. Felleskatalogen oppgir at halveringstiden er doseavhengig. Halveringstiden synker ved langtidsbehandling pga enzyminduksjon. Distribusjon: lipofil, høy vevsaffinitet.

19 Rifampicin Normaldosering: Nyresvikt Hemodialyse Peritonealdialyse
10 mg/kg/d, maks 600 mg. Nyresvikt Uendret dose. Hemodialyse Dialyseres ikke. Peritonealdialyse Uklart om dialyseres. Det har vært diskutert om Rifampicin i for liten grad krysser peritoneum. Man lurer derfor på om pasienter med peritonealtbc skulle ha fått administrert Rifampicin intraperitonealt, eller skulle vært behandlet med annet medikament. Ifølge Lexicomp by Martindale diayseres det ikke ut med peritonealdialyse, dvs ingen dosejustering. Det påvises i liten grad i dialysatet (HD?) ifølge BTS «Guidelines for the prevention an management of Mycobakcterium tuberculosi infection and disease in adult patients with chronic kidney disease».

20 Pyrazinamid 1952 God steriliserende effekt på mikrober i surt miljø.
Forkorter behandlingstiden fra 9 til 6 måneder. Ukjent virkningsmekanisme. pH i kavernevegg er nøytral, mens pH intracellulært i makrofager og i områder med kraftig inflammasjon er lav. Pyrazinamid virker særlig effektivt ved lav pH og har spesielt god effekt på bakterier som befinner seg i slike miljøer. Pyrazinamid gitt sammen med rifampicin gir ca 13 % redusert opptak av rifampicin. Rifampicindosern er derfor noe økt i kombinasjonstablettene.

21 Pyrazinamid Bivirkninger: Leddsmerter Arthritis urica.
Doseavhengige leverbivirkninger (sjelden ved standarddosering). Pyrazinamid gitt sammen med rifampicin gir ca 13 % redusert opptak av rifampicin. Rifampicindosern er derfor noe økt i kombinasjonstablettene. ARTRITIS URICA: Kan hindre urinsyreutskillelsen. Arthrites urica behandles symptomatisk og er ikke grunn til seponering. God absorpsjon. Metabolisme: Lever . Eliminasjon: Via nyrene: 1-15 % umetabolisert. Toppkonsentrasjon innen 2 t etter po inntak. Pyrazinamid er et prodrug som er avhengig av pH for effekt. Lever (hydrolyse). Halveringstid: Ca t. Proteinbinding: 50 %. God penetrasjon til vev og kroppsvæsker inkludert lever, lunge og CSF. Halveringstid: I Lexicomp by Martindale 9-10 timer.

22 Pyrazinamid Normaldosering: 25 mg/kg/d, maks 2 g. Nyresvikt
Reduser hyppighet ved cl cr <30 ml/min. 3/uke: mg/kg. Hemodialyse 45 % påvises i dialysatet  Gi etter dialyse. Reduser hyppighet. Peritonealdialyse. Uklart om dialyseres. Dosering som ved nyresvikt cl cr <30. Lexicomp by Martindale: «Use with caution in patients with renal failure». Ifølge BTS «Guidelines for the prevention an management of Mycobakcterium tuberculosi infection and disease in adult patients with chronic kidney disease»: Selv om medikamentets farmakokinetikk er uendret initialt hos pasienter med nyresvikt, viste en studie av eliminasjon svært høye nivåer opptil 48 timer etter administrasjon.»

23 Ethambutol/Myambutol
1966 Bakteriostatisk. Hovedfunksjon: Forhindre resistensutvikling mot annet medikament som gis samtidig. God absorpsjon (ca 80 %). Toppkonsentrasjon 2-4 t etter po inntak. Metabolisme: Lever 20 % til inaktive metabolitter. Halveringstid: 3-4 t 7-15 t endestadium nyresykdom. Noe redusert absorpsjon ved samtidig inntak av fettrikt måltid eller antacida. God penetrasjon til vev og kroppsvæsker særlig konsentrert i nyrer, lunge og røde blodlegemer. Proteinbinding: 50 %. Etambutol utskilles renalt. Ved nedsatt nyrefunksjon skal preparatet unngås med mindre man har anledning til å måle serumkonsentrasjonen. Denne skal ikke overstige 5 mg/ml. Through <1ug/ml. If serum drug level monitoring is performed, the proposed therapeutic range two hours post-dose is 2 to 6 mcg/mL (UP to date). 204,31 g/mol

24 Ethambutol/Myambutol
Bivirkninger: Optikusnevritt  Øyelegekontroll med visus + fargetest månedlig. +++ Ved nyresvikt bør det kun gis hvis man kan måle serumkonsentrasjoner Universtitetslaboratoriet, klinisk farmakologi, Karolinska sykehus Etambutol utskilles renalt. Ved nedsatt nyrefunksjon skal preparatet unngås med mindre man har anledning til å måle serumkonsentrasjonen. Denne skal ikke overstige 5 mg/ml

25 Ethambutol/Myambutol
Normaldosering: 15 mg/kg/d Nyresvikt Reduser hyppighet. Cl cr ml/min: Hver 36. time. Cl cr < 10 ml/min: 3/uke: mg/kg. (hver 48. time?) Hemodialyse Dialyseres  gi etter dialyse. 3/uke: mg/kg. Peritonealdialyse. Uklart om dialyseres. Dosering som ved nyresvikt cl cr <10. Lexicomp by Martindale: «Use with caution in patients with renal failure». Det er opplyst forskjellig hvordan man skal dosere ved Cl cr < 10 ml/min. I Lexicomp by Martindale har de 2 alternativer og viser til følgende: Aronoff 2007 anbefaler tilførsel hver 48 time. MMWR setter grensen på Cl cr < 30 ml/min og dosering 3 ganger per uke. For patients with creatinine clearances between 30 and 50 mL/min, the dosing interval for ethambutol should be extended from 24 to 36 hours. A small amount of ethambutol is removed by hemodialysis. Patients with creatinine clearance less than 30 mL/min or requiring dialysis should receive a dose of 15 to 20 mg/kg three times weekly by directly-observed therapy. Those requiring hemodialysis should receive the dose after dialysis.

26 Middelaldrende kvinne. Behandling tuberkulose.
Standarddosering: Isoniazid + Rifampicin =Rifinah 300, 2 x 1. Redusert dose: Myambutol 15 mg/ kg: 900 mg x 1 3/uke. Pyrazinamid 15 (!) mg/kg: 1000 mg x 1 3/uke. Pyridoxin 40 mg x 1. Total behandlingstid: (6) 9 mndr, med Myambutol de 2 første. Behandling startet Øyetilsyn før oppstart. Dosen Pyrazinamid er lavere enn anbefalt i internasjonal litteratur som 25 mg/kg. Pyrazinmid ble startet etter ca 3 ukers behandling siden det i noen kilder ikke er anbefalt ved nyresvikt. Hun stod på det i knappe 3 uker. Dosering ble anbefalt av mer erfaren lege og han anbefalte måling av serumspeil, men det er ikke kommersielt tilgjengelig. Pasienten fikk ikke Pyrazinamid fordi det i noen kilder oppgis at det er kontraindisert ved nyresvikt. I Up to Date står det: «Use with caution in patients with renal failure.»

27 Etter 1-3 ukers behandling:
Hudkløe Atarax. Parestesier dvs polynevropati  Bivirkning av Isoniazid. Ingen bedring av Pyridoxin 160 mg x 1 40 mg x 1. Rykninger i armene. Hodepine med akutt forverring 3-4 timer etter inntak av tuberkulosemedisiner. Smerter bak øyne. Ubehagelig med skarpt lys. BT 200/100, P 80.

28 Årsak Bivirkning av Myambutol? Bivirkning av tuberkulostatika?
Øyelege: Ingen tegn til opticus nevritt. Bivirkning av tuberkulostatika? Alle tuberkulostatika kan gi hodepine. Tuberkulose intracraniellt? CT caput: Uten tegn til granulomer. Hypertensjon? OBS INTERAKSJONER Rifampicin gir: Nedsatt konsentrasjon av metoprolol. Nedsatt konsentrasjon av amlodipin. Rifampicin gir: Nedsatt konsentrasjon av metoprolol (40%). Nedsatt konsentrasjon av amlodipin.

29 Tiltak Hypertensjon Rtg thorax PD natt + PD dag.
Metoprolol Sandoz fra 50 mg x 2  mg + 50 mg  150 mg mg. Amlodipin fra 5 mg x 1  10 mg x 1  til x 2. Legger til Triatec og øker gradvis til 5 mg x 2. Rtg thorax Stuvning med Kerley B linjer og pleuravæske. PD natt + PD dag.

30 Hva betyr døgnkontinuerlig PD for eliminasjon tuberkulostatika?
Isoniazid: Påvirkes lite? Rifampicin: Påvirkes ikke. Pyrazinamid: Dialyseres…antagelig. Etambutol: Toppkonsentrasjon PEAK etter 2-4 timer: «Friske» tbc pas: ca 10 umol/l. PD natt: 8,2 umol/l. PD kontinuerlig: 3,4 - 4,3 - 5,1 umol/l. Er pasienten adekvat behandlet? OBS! Immunosuppressiv behandling etter nyretransplantasjon. Through verdier Etambutol utskilles renalt. Ved nedsatt nyrefunksjon skal preparatet unngås med mindre man har anledning til å måle serumkonsentrasjonen. UP to date: Through 0-prøve <1ug/ml (4,9 umol/l). The proposed therapeutic range two hours post-dose is (peak)2 to 6 mcg/mL ( 9,8 -29,4 umol/l). Klinisk farmakologi Karolinska universitetslaboratoriet: Pasienter som doseres 15 mg/kg ses toppkonsentrasjoner på ca 10 umol/l. Pasienter som doseres 25 mg/kg ses toppkonsentrasjoner på umol/l. Konverteringstabell Mg/l x 4,9 =umol/l Ug/ml x 4,9 = umol/l Tabell 5. Tidligere behandling som regnes som adekvat • Kombinasjonsbehandling med isoniazid og para-aminosalicylsyre (PAS) i minimum 18 måneder og tillegg av streptomycin de første to måneder. • Kombinasjonsbehandling med rifampicin og isoniazid i 9 måneder. • Kombinasjonsbehandling med isoniazid og rifampicin i seks måneder, og i tillegg pyrazinamid de første to måneder. Det forutsettes at det ble pavist folsomhet for de aktuelle midler, at pasienten tok medikamentene og at den kliniske respons var god.

31 SR 49 10 CRP 48 <4 <5 Før behandling 10 mndrs behandling 2012
Mai Juli August April -13 SR 49 10 CRP 48 <4 <5 Før behandling 10 mndrs behandling

32 Oppsummering Nyresvikt evt med dialyse er ingen kontraindikasjon for behandling med Pyrazinamid ved tbc. Pasienter med aktiv tuberkulose med behov for dialyse, velg HEMODIALYSE. Hos nyresviktpasienter er bivirkninger fra tuberkulosebehandlingen mye hyppigere. I forhold til «gamle» og «nye» medikamenter pasienten står på, sjekk ALLTID interaksjoner i forhold til tuberkulostatika, særlig rifampicin. Tenk på muligheten for latent og aktiv tuberkulose hos nyresviktpasienter

33 Kilder «Guidelines for prevention and mangement of Mycobakterium tuberculosis infection and disease in adult patients with chronic kidney disease». THORAX 2010;65: «Side-effects of antituberculosis drug treatment in patients with chronic renal failure» Eur Respir J 2002;20;  E-bøker  Tuberkuloseveilederen. Felleskatalogen. Lexicomp med Martindale. WHO:«Treatment of tuberculosis guidelines» 4. edition

34 R N-dos Nyresvikt HD PD OBS! Isoniazid (I) 5 mg/kg/d maks 300 mg.
Uendret Dialyseres noe. Underdosering? Gi etter dialyse på dialysedager? Uklart. Uendret dose? Nevrotoksisk: Pyridoxin 40 mgx1. Lever-bivirkning Rifampicin (R) 10 mg/kg/d maks 600 mg. Dialyseres ikke. Uendret dose. Farger kropps- væsker. Serumspeil UNN Pyrazinamid (P) 25 mg/kg/d maks 2g. Reduser hyppighet. Cl cr <30: 3/uke: mg/kg maks 2g Dialyseres, obs underdosering. Gi etter dialyse. Reduser hyppighet Dosering som ved nyresvikt cl cr <30. Lever- bivirkning. Urinsyre-økning Etambutol (M) 15 mg/kg/d maks 1g Redusert hyppighet: Cl cr 10-50: - Hver 36. time. Cl cr < 10:_ - 3/uke: mg/kg maks 2,5g eller hver 48. time. Dialyseres. Gi etter dialyse. Reduser hyppighet: 3/uke: mg/kg, maks 2,5 g. Dosering som ved nyresvikt cl cr <10. Øyetoksisk. Serumspeil Karolinska. Through <4,9 umol/l Peak 2-4 t ca 10 umol/l R

35 Prinsipper for behandling av tuberkulose ved nyresvikt
Gi førstelinje tuberkulostatika med standarddosering, men lengre intervall for pyrazinamid og ethambutol. Varighet «som vanlig».(Grad A) Ved hemodialyse: Gi pyrazinamid og ethambutol etter dialyse (hindrer prematur fjerning, men fare for bivirkninger). ELLER Gi pyrazinamid og ethambutol 4-6 timer før dialyse (mindre toksisitet, fare for utilstrekkelig effekt). (Grad D) Revised Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) grading system: A-D.

36 Serum etambutol Etambutol utskilles renalt. Ved nedsatt nyrefunksjon skal preparatet unngås med mindre man har anledning til å måle serumkonsentrasjonen. Prøvene sendes til Klinisk farmakologi Karolinska universitetslaboratoriet tlf Rekvisisjon finner man på: UP to date: Through 0-prøve <1ug/ml (4,9 umol/l). The proposed therapeutic range two hours post-dose is (peak)2 to 6 mcg/mL ( 9,8 -29,4 umol/l). Klinisk farmakologi Karolinska universitetslaboratoriet: Pasienter som doseres 15 mg/kg ses toppkonsentrasjoner på ca 10 umol/l. Pasienter som doseres 25 mg/kg ses toppkonsentrasjoner på umol/l. Konverteringstabell Mg/l x 4,9 =umol/l Ug/ml x 4,9 = umol/l

37 Bakgrunn: Pasienter med kronisk nyresykdom har økt risiko for tuberkulose…særlig pasienter fra land hvor tuberkulose er vanlig. Pasienter med latent tuberkulose som utvikler kronisk nyresykdom har økt risiko for å utvikle aktiv sykdom. Få retningslinjer for utredning og behandling av tuberkulose ved kronisk nyresykdom Ingen randomiserte kontrollerte studier i forhold resultat av behandling ved kronisk nyresykdom. Uenighet i forhold til dosering. Evidence bygger på små prospektive studier av hemodialyse clearance, farmakokinetiske studier av therapi ved nyresvikt, retrospektive observational data, case reports og expert opinion.