Alkoholproblemer hos eldre

Presentasjon om: "Alkoholproblemer hos eldre"— Utskrift av presentasjonen:

1 Alkoholproblemer hos eldre
Undervisning Drammen geriatriske kompetanse senter Torsdag 8. mars 2012 kl til 14 00 Overlege dr. med. Jon Johnsen,

2 Hva skal jeg forelese om?
Hva er definisjonen på alkoholproblemer hos eldre? Hvordan absorberes, fordeles og utskilles alkohol i kroppen? Hvordan er samspillet mellom alkohol og andre medikamenter? Hvordan er samspillet mellom alkoholbruk og andre sykdommer med spesielt fokus på demens Hvordan behandle alkoholproblemer hos eldre?

3 Alkoholproblemer hos eldre
I USA og Vest-Europa har 50% av individer mellom 60 og 64 år brukt alkohol siste måneden 35% av de 65 år og eldre har brukt alkohol siste måneden 6,5% av de som er 65 år og eldre har hatt storforbruks episoder en eller flere ganger siste måned. Med en storbruksepisode menes 5 eller flere enheter ( tilsvarer en flaske vin) ved samme drikketilfelle

4 Alkoholavhengighet hos eldre
Tall fra USA og Australia tyder på at blant pasienter 65 år og eldre er det mellom 2 og 4 % som er alkohol-avhengige / misbrukere ( tall fra 2004) Tall fra USA tyder på at blant pasienter 65 år og eldre er det 0.2% som er avhengige av illegale rusmidler

5 Skadelig bruk og avhengighet
ICD – 10 Skadelig bruk Avhengighet -Psykisk sykdom Toleranse -Fyskisk sykdom Abstinens -Sug -Bruken opprettholdes til tross for skadelige virkninger -Innsnevring til aktiviteter som er knyttet til alkohol -Hardbruksperioder 3 av 7 kriterier Må bli nye diagnostiske kriterier for ungdom og eldre Ungdom og eldre høyere sårbarhet for å utvikle rusmiddelproblemer

6 Alkoholscreening for symptom spørsmål
Har du brukt alkohol minst 6 ganger på 1 år? Sett i relasjon til siste 12 måneder : Ja/nei Har dette skjedd tidligere i en 12 måneders periode : Ja/nei Har du noen gang drukket 5 eller flere enheter alkohol på samme dag ? Har dette skjedd siste 12 måneder: Ja/nei

7 Hvis positiv screening går du videre med følgende spørsmål
Har du noen gang brukt alkohol minst 4 dager i uken i 1 måned? : Ja/nei Hvis ja drakk du 4 eller flere alkoholenheter pr dag?: Ja/nei Hvis man drikker færre enn 4 enheter pr dag tilfredsstiller man ikke koden vedvarende ruset for alkohol

8 Hvis positiv screening går du videre med følgende spørsmål
Har du noen gang brukt alkohol mesteparten av dagen 3 dager i strekk, for eksempel i løpet av en helg? : Ja/nei Har pasienten rapportert vedvarende bruk eller storbruksperioder i forhold til alkohol?: Ja/nei

9 Definisjoner rusmiddelbruk
Vedvarende rus – rusmiddelbruk i 4 eller flere dager i uka i 4 uker eller mer. For alkohol må du bruke mer enn fire enheter per drikketilfelle Storbruksepisode ( binge)– 3 eller flere dager hvor pasienten er vedvarende rusmiddelpåvirket Minimal bruk – rusmiddelbruk mindre enn 4 dager i uken og kun bruk av alkohol i små mengder dvs. mindre enn 4 enheter per dag Abstinens – en periode på 4 uker etter opphør av vedvarende bruk etter storbruk

10 Gjentatt bruk av alkohol når bruken er fysisk farlig
Hvis det er positiv screening for alkohol- må man kartlegge kriteriene for misbruk Gjentatt bruk av alkohol når bruken er fysisk farlig Må skje 6 + ganger i året eller 3 + i forbindelse med ulykke, lovbrudd eller alvorlig intoksikasjon Har du noen gang hatt problemer med å forholde deg til andre pga bruk av alkohol? Må skje minst en gang i uken i 1 måned eller 2 ganger i måneden i 2 måneder

11 Hvis det er positiv screening for alkohol- må man kartlegge kriteriene for misbruk
Har du noen gang hatt problemer med jobb, skole, husarbeid eller ta vare på barna, fordi du brukte alkohol? Må skje 1 gang i uken i 1 måned eller 2 ganger i måneden i 2 måneder. Er du blitt arrestert eller har du hatt problemer med politiet i forbindelse med bruk av alkohol? Virksomhet for å skaffe penger til rusmidler og kontakt med politiet i forbindelse med ruset atferd.Må skje mer enn 1 gang i året

12 Når tilfredsstiller du diagnosen for alkoholmisbruk?
Hvis noen av disse spørsmålene er skåret ja – tilfredsstiller du diagnoser alkohol-misbruk i DSM-IV Når skjedde dette første gang? Disse symptomene må være tilstede gjentatte ganger i en 12 måneders periode og føre til psykososial svikt Er det noen gang vært et helt år hvor du stoppet å bruke alkohol eller ikke hadde slike opplevelser? Spør for å definere remisjon.

13 Remisjonskriterier i DSM -IV
Full remisjon: Hvis ingen kriterier for avhengighet eller misbruk har vært tilstede i løpet av en 12 måneders periode eller lengre. Tidlig partiell remisjon: Hvis ingen kriterier for avhengighet eller misbruk har vært tilstede i løpet av minst 1 måned, men mindre enn 12 måneder Vedvarende partiell remisjon: Hvis noen kriterier for avhengighet og misbruk har vært tilstede, men ikke fulle kriterier i mer enn 12 måneder

14 Screening i forhold til avhengighet
Har du noen gang brukt siste måned eller før siste 12 måneder mer alkohol enn det som var meningen? Må skje minst en gang i uken i 1 måned eller 2 ganger i måneden i 2 måneder Har du noen gang siste 12 måneder eller før siste måneden følt at du burde slutte med eller begrense bruken av alkohol? Prøvde du å trappe med på din bruk av alkohol? Klarte du det? Har du noen gang siste 12 måneder eller før siste 12 måneder brukt mye tid på å få tak i, bruke eller være dårlig pga alkohol? Mye tid er estimert til 4 timer eller mer

15 Screening i forhold til avhengighet
Har du noen gang siste 12 måneder eller før siste 12 måneder trappet ned på noen aktiviteter på grunn av bruk av alkohol? Fant du ut etter en stund at du trengte mer alkohol for å oppnå samme effekt? Eller at den samme mengde alkohol hadde mye svakere effekt enn det pleide? Har du noen gang brukt mer alkohol, eller brukt et nesten tilsvarende rusmiddel for å føle deg bedre da du var dårlig av alkohol? Må skje minst 3 ganger i løpet av 1 år

16 For å få ja må 3 eller flere symptom være tilstede
Opplevde du noen gang følgende da virkningen fra alkoholen begynte å gi seg? Kvalme Hjerte slo raskt og du svettet Anfall Du følte deg irritabel, engstelig og useriøs Du følte at du skalv Du hadde store søvnproblemer Du føler deg rastløs eller kunne ikke sitte stille Du trodde du så folk eller hørte ting som egentlig ikke var der For å få ja må 3 eller flere symptom være tilstede

17 Har du noen gang hatt psykiske eller fysiske problemer tilknyttet bruk av alkohol?
Psykisk eller medisinsk tilstand som sikkert skyldes bruk av alkohol Har dette skjedd en gang i uken i 1 måned eller to ganger i måneden i 2 måneder

18 Når tilfredsstiller du diagnosen rusmiddelavhengighet?
Rusmiddelavhengighet siste 12 måneder 3 eller flere kriterier siste 12 måneder Rusmiddelavhengighet før siste 12 måneder 3 eller flere kriterier i en 12 måneders periode

19 Hva er en standard enhet ?
Alkoholenhet Hva er en standard enhet ? Australia: 10 gram etanol USA: 14 gram etanol Norge: 12,8 gram etanol En flaske pils 3,33 cl - 4,5 % er en alkoholenhet Et glass svakvin på 15 cl – 12 % er en alkoholenhet En lite glass brennvin på 4 cl – 40 % er en alkoholenhet Alkoholenhet regnes ut på følgende måte: Volum i cl x volumprosent / 100 En alkoholenhet gir en promille på 0,25 Fem alkoholenheter gir en promille på 1,5 Current opinion in Psychiatriry 2003 j 16:

20 Hva er overforbruk av alkohol?
Menn: Mer enn 4 enheter på en dag eller mer enn totalt 14 enheter per uke Kvinner: Mer enn 3 enheter på en dag eller mer enn 7 enheter per uke En av fire som overskrider disse grensene har alt et alkoholproblem Resten har større risiko for å utvikle et alkoholproblem Man kan også ha et alkoholproblem, dersom man drikker mindre hvis man drikker for fort Hvis en mann drikker mer 21 enheter per uke eller en kvinne drikker mer enn 14 er det hard drikking

21 Lav risiko bruk av alkohol - hva er det?
Ikke mer enn 4 enheter per dag for menn mellom år Ikke mer enn 14 enheter per uke for menn mellom år Ikke mer enn 3 enheter per dag for ikke gravide kvinner mellom år Ikke mer enn 7 enheter per uke for ikke gravide kvinner mellom år Lavere grenser for kvinner, fordi de får alkoholproblemer på lavere konsumnivå enn menn

22 Risikabel alkoholbruk hos eldre
Hva er definisjonene i forhold til risikabel bruk av alkohol hos personer 65 år og eldre? Tre enheter eller mer per dag er ansett å være et risikabelt forbruk både hos menn og kvinner Syv enheter per uke eller mer er ansett å være et risikabelt forbruk både hos menn og kvinner Tilsvarer 42 gram alkohol som er cirka en liter øl eller tre glass vin Fem enheter eller mer per dag er ansett å være et meget høyt forbruk av alkohol Tilsvarer 65 gram alkohol som er cirka en flaske vin

23 Når kan lav - risiko bruk være for mye?
Hvis du tar legemidler som kan virke uheldig sammen med alkohol Hvis du har fysiske sykdommer som kan forverres av alkoholbruk Hvis du har psykiske sykdommer som forverres ved bruk av alkohol Hvis du skal kjøre bil eller betjene ulike former for maskiner Hvis du tidligere i livet har hatt alkoholproblemer

24 De fire dopaminerge baner i hjernen
Nigrostriatale bane EPS Mesolimbiske bane Eufori og positive symptom Mesokortikale bane Negative og kognitive symptom Tuberoinfundibulære bane Prolaktinsekresjon S.M.Stahl: Essential Psykopharmacology (2.ed) fig. 10-7, s. 375

25 Det dopaminerge system

26 Ulike reseptortyper

27 Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en frisk eldre person
Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Thalamus (filteret) Senter for å huske. Hippocampus Senter for aktivering av følelser. Amygdala Kontrollbanen Belønnings- senteret Den mesolimbiske bane Belønningsbanen Ventrale tegmentale området Den mesokortikale bane

28 Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en eldre person med rusmiddelproblemer Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Thalamus (filteret) Senter for å huske. Hippocampus Senter for aktivering av følelser. Amygdala Kontrollbanen Belønnings- senteret Den mesolimbiske bane Belønningsbanen Ventrale tegmentale området Den mesokortikale bane

29 Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en person med rusmiddelproblemer og demens Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Thalamus (filteret) Senter for å huske. Hippocampus Senter for aktivering av følelser. Amygdala Kontrollbanen Belønnings- senteret Den mesolimbiske bane Belønningsbanen Ventrale tegmentale området Den mesokortikale bane

30 Konsekvenser av nevroadaptasjon alkoholavhengighet
Dopamin hyperaktivitet i caudatus kan føre til positive symptomer Dopamin hypoaktivitet i nucleus accumbens kan føre til anhedoni og sug Dopamin hypoaktivitet i prefrontal kortex kan resultere i kognitiv svikt Dette er en svært uheldig kombinasjon for en person med demens

31 Det mesolimbiske system
Senter for implisitt hukommelse Senter for tilknytning Senter for rusmidlenes effekter Knyttet til amygdala, hippocampus og prefrontal kortex Genererer mesolimbisk resonans som er følelser, kroppsspråk, drømmer og mentale bilder

32 Hukommelse – implisitt og eksplisitt
Eksplisitt hukommelse er bare en liten del av hukommelsen. Dette er informasjon som vi lett kan få tak i. Lokalisert i prefrontal kortex Implisitt hukommelse inneholder er hukommelsen av informasjon som ikke kan forklares. Denne informasjonen er knyttet til det limbiske system

33 Implisitt hukommelse Denne hukommelsen er der for at vi skal overleve. Rent anatomisk er hukommelsen lokalisert til de limbiske områder som er et viktig nevrobiologisk knutepunkt for instinkter, affekter, tilknytningatferd, psykotiske symptom, flashbacks og russug Aktiveringer skjer meget raskt, og en mister ikke tid ved å bearbeide informasjonen Denne hukommelsen er den som er viktig før vi utvikler et språk. Den er aktiv når barnet er påvirket av sterke følelser

34 Sug en komplisert implisitt hukommelse
A strong desire = craving = sug Sug etter eufori Sug etter rush Sug etter for å dempe abstinenser Sug på grunn av betingning- priming

35 Rusmidler og tilknytning
Sosial bonding - tilknytning- er en biologisk prosess som stimuleres av de samme systemene som rusmidlene påvirker nemlig i det mesolimbiske system Dette betyr at individet knytter seg mer og mer til rusmidlet og de mentale representasjoner som er knyttet til den akutte rusmiddelbruken

36 Alkohol – absorpsjon, fordeling og metabolisme hos eldre
Noe alkohol omsettes i mave - slimhinnen ved hjelp av enzymet ADH - alkoholdehydrogenase Eldre kvinner har lite ADH i maveslimhinnen, og vil derfor kunne suge opp inntil 10% mer av alkoholen Alkohol suges opp i mavesekken og øvre del av tynntarmen Noen medikamenter hemmer ADH og vil føre til økning av promillen. ADH-hemmende medikamenter: Acetylsalisyre Histamin type 2 blokkere

37 Alkohol – absorpsjon, distrubisjon og metabolisme hos eldre
Alkohol nedbrytes kun i lever Alkohol nedbrytes av ADH - alkoholdehydrogenase og av cytochrom P-450 systemet CYP - systemet nedbryter kun en liten andel av alkoholen Ved høye alkoholinntak kan nedbrytningen av mange medikamenter hemmes med det resultat at medikamentet gir bivirkninger Daglig bruk a alkohol vil øke aktiviteter i CYP-systemene og vil kunne gi for lave nivå av viktige medisiner. Gjelder warfarin, diazepam, propranolol og antivirale medikament.

38 Alkohol – absorpsjon, fordeling og metabolisme hos eldre
Distrubisjon Eldre har mindre væskevolum i kroppen og vil derfor få høyere promille enn yngre individer Eldre har mer fettvev og har derfor lenger nedbrytningstid av benzodiazepiner Alkohol kombinert med benzodiazepiner kan derfor gi mer kraftfulle virkninger hos eldre

39 Ulike typer demens 35 % demens ved Alzheimers sykdom
15 % demens med Lewy legeme sykdom 15 % vaskulær demens blandet ned Alzheimers sykdom 10 % vaskulær demens 5 % frontotemporal demens 20 % andre demenser som MS, Huntingtons chorea, ALS, multisystem atrofi, corticobasal degenerasjon, infeksjoner, vaskulitter og hydrocephalus

40 Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer. Demens
Alkoholpåvirkning har sedative og negative kognitive effekter som er uheldige for personer med demens Pasienter med kognitiv svikt bør derfor være svært forsiktig med bruk alkohol eller benzodiazepiner

41 Reversibel kognitiv svikt- definisjon
Dette er en kognitiv svikt som skyldes psykiatriske eller medisinske sykdommer og den kognitive svikten kan bedres ved behandling av disse sykdommene Denne kognitive svikten må føre til et signifikant funksjonsfall Det må være en tidsmessig eller årsaksmessig sammenheng Viktig at behandling ikke alltid gir full tilbakegang av den kognitive svikten Vanligste årsak til reversibel kognitiv svikt hos eldre er depresjon, rusmidler, medikamenter og metabolske forandringer

42 Alkoholbruk og hjernevolum
1850 personer fikk kartlagt sitt forbruk av alkohol og det ble så utført en MR caput som målte ” totalt cerebralt hjernevolum ” Gjennomsnittsalder 60 år 860 menn og 890 kvinner Forsøkspersonene ble inndelt i fem kategorier i forhold til bruk av alkohol: Totalavholdende, tidligere brukere, lav konsumenter, moderat konsument og høy konsumenter

43 Alkoholbruk og hjernevolum
Det var en signifikant negativ korrelasjon mellom bruk av alkohol og totalt cerebralt hjernevolum Dess mer alkohol de bruker dess mindre hjernevolum Denne korrelasjonen var sterkere hos kvinner enn hos menn

44 Alkoholbruk og hjernevolum
Alkohol har ingen neuroprotektiv virkning Det betyr at en moderat bruk av alkohol ikke beskytter mot skade av hjernecellene Kvinner er mer utsatt enn menn for å utvikle skader av hjernecellene Et glass rødvin er derfor ikke godt for hjernen, men kan være bra for hjertet Arch Neurol 2008; 65:

45 Hva er egentlig status når det gjelder alkohol og hjerneskader?
Ved alkoholavhengighet har CT caput og MR caput vist følgende: Redusert grå og hvit substans spesielt i frontallappene med opptil 20 %. Ungdom spesielt sårbare for disse skadene Redusert volum av subkortikale områder som thalamus, caudatus, corpus mammilare og corpus callosum Redusert volum av lillehjernen og hjernestammen. Ungdom også sensitive for disse skadene

46 Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer
Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer. Høyt blodtrykk Alkohol dobler risikoen for hypertensjon hvis: Kvinner bruker mer enn to alkoholenheter per dag Menn bruker mer enn fire alkoholenheter per dag Bruker man over disse grensene er det vanskelig å behandle blodtrykket

47 Hva er hjerneslag? 83 % er hjerneinfarkter - det vi kaller iskemiske infarkter 17 % er hjerneblødninger - blod er giftig for hjernecellene Sjeldne årsaker til hjerneblødninger er aneurismer, arteriovenøse misdannelser og blødninger fra svulster Ved drypp ( TIA ) reduseres blodtilførselen til hjernen midlertidig - er ofte varsel om at det kan komme et hjerneslag i løpet av de neste dagene

48 Alkohol og hjerneslag Mer enn 3 enheter per dag øker risikoen for hjerneblødning som utgjør 15 % av hjerneslagene. Alkohol øker blodtrykket og øker blødingsfaren Alkohol reduserer ikke risikoen for hjerneblødninger. Størst risiko hos kvinner. Mindre enn 3 enheter per dag kan redusere risikoen for hjerneinfarkt med 25 % Hvis du bruker mer enn 5 enheter per dag øker du risikoen for hjerneslag med mer enn 60 %

49 Reversibel kognitiv svikt og hjerneslag
Hjerneslag kan ha forskjellig effekt på de kognitive avhengig av størrelse og lokalisasjon Hjerneslag kan også være stumme og andre kan gi betydelige utfall, fordi emosjonelle og motoriske funksjoner påvirkes Hjerneslag som affiserer de cerebrale hemisfærer vil alltid føre til kognitiv svikt Den kognitive svikten etter hjerneslag kan bedres, men sjelden bedring etter ett år Bruk av et trombolytisk medikament innen tre timer bedrer prognosen

50 Symptomer som kan varsle hjerneslag
Problemer med å snakke eller andre språklige problemer Kribling eller følelsesløshet i kroppen Problemer med hukommelsen Hodepine av det grusomme slaget Problemer med synet Det tar for lang tid dersom du skal gå via fastlegen HJERNESLAG ER EN NØDSITUASJON RING 113

51 Behandling av vaskulær demens?
Det viktigste er å forebygge nye hjerneslag Det er viktig å slutte å røyke Det er viktig å ha god kontroll av blodtrykket, behandle forstyrrelser i fettstoffene i blodet Det er viktig å behandle diabetes mellitus Fysisk aktivitet og fysioterapi Albyl-E for å tynne ut blodet Aktiv behandling av depresjoner Disse pasientene kan ha utbytte av kolinestrasehemmere eller memantin Vær ytterst forsiktig med antipsyotisk medikasjon til disse pasientene – kan fremkalle nye hjerneslag

52 J- formet risikokurve Moderat daglig bruk av alkohol mellom gram reduserer risikoen for koronar hjertesykdom og kognitiv svikt Storforbruk av alkohol over 60 gram øker risikoen for hjertesykdom og kognitiv svikt De som er totalavholdende har noe høyere forekomst av koronar hjertesykdom og kognitiv svikt Denne J-formede kurven er mindre uttalt for kvinner Dette ser kun ut til å gjelde for vin

53 Hva er de gunstige effekter ved bruk av alkohol?
Hindrer atherosclerose - øker mengden av den sunne kolesterolen Hindrer trombe dannelse - mindre klebrige blodplater og frigjøring av stoffer som hindrer dannelse av tromber NB! Kan øke sjansen for blødning Gunstig effekt på blodsukkeret – økt følsomhet for insulin og lavere insulin nivå Vin inneholder polyfenoler som har gunstig effekt på blodåreveggene

54 Kasuistikk alkohol og medikamenter
73 år gammel mann med anfallsvis atrieflimmer, astmabronkitt, alkoholproblemer og alvorlig depresjon. Han behandles med følgende medikamenter, da han blir marevanisert: Simvastatin tbl. 20 mg x 1, Cipralex tbl. 10 mg x 1 og et bredspektret antibiotikum for en bronkitt To uker senere utvikler han en alvorlig blødning fra mavesekken Forklaring: Statiner kan gi økt INR, SSRI svekker blodplatenes funksjon og antibiotika hemmer produksjon av vitamin K i tarmen

55 Alkohol og warfarinbehandling
Det beste rådet er at pasienter som bruker warfarin ikke bruker alkohol og det særlig hvis de har leversykdommer Ved inntak av små mengder alkohol det vil si 1 til 2 alkoholenheter vil serumkonsentrasjon og antikoagulasjonseffekt forbli uenderet Ved inntak av mer enn 3 alkoholenheter kan det inntre komplekse farmakokinetiske interaksjoner som kan medføre betydelig risiko

56 Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer
Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer. Depresjon Alkoholbruk kan vedlikeholde og forverre depresjoner Alle som starter behandling for depresjon bør ha være totalavholdende fra alkohol Senere i behandlingsfasen anbefales ikke bruk av alkohol utover 2 enheter per dag

57 Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer
Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer. Søvnproblemer Alkohol og benzodiazepiner kan virke søvninduserende. Utvikler raskt toleranse Alkohol fører ofte til at man våkner tidlig i det promillen er i ferd med å gå ut Alkohol er derfor ingen god sovemedisin

58 Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer
Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer. Sukkersyke Overforbruk kan føre til retinopati og polynevritt. Hvis alkohol fortrenger vanlig mat fra kosten kan det gi for lavt blodsukker. Hypoglykemi er det som er mest farlig Hvis man drikker søte alkoholholdige drikker kan det gi for høyt blodsukker Lav til moderat bruk ser ut til å redusere risikoen for diabetes type 2

59 Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer
Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer. Epileptiske kramper Bruk av mer enn 2 enheter per dag hos kvinner og mer enn 4 enheter hos menn øker risikoen for epileptiske anfall med mer enn 7 ganger Pasienter med en ustabil epilepsi bør være totalavholdende fra alkohol

60 Kan neuropsykolgiske tester hjelpe oss til å oppdage slike skader?
Den testen som best ha korrelert med alkoholinduserte skader i SNS et TMT-B For å klare denne testen må du bruke sammensatte kognitive funksjoner som oppmerksomhet og kognitiv fleksibilitet fMRI hos friske som utfører TMT- B gir økt aktivitet i frontal- og temporallapper på venstre side

61 Alkohol og feilernæring- Hva vet vi om vitamin B 12?
Alkohol inneholder mange kalorier uten viatminer Tiamin blir ved hjelp av enzymer konvertert til tiamin pyrofosfat som er et koenzym i metabolismen av karbohydrater og lipider i mitokondriene Tiamin er viktig for nerveledningshastigheten i parasympatiske nerver og kan føre til langsom nevrotransmisjon og skade av axonene Tiamin er også involvert i produksjonen av acetylkcholin, GABA, glutamat, aspartat og serotonin og kan redusere nivået av alle disse neurotransmittorene

62 Wernickes encefalopati E 51.2
Skyldes primær tiamin mangel på grunn av matmangel eller sekundær tiaminmangel på grunn av overforbruk av alkohol Mangelen skyldes mangelfull diett, redusert absorpsjon i tynntarm, reduserte lagre i lever og økt utskillese gjennom nyrene Kun 10 % har de klassiske symptomene med encefalopati, ataxi og øyemuskellammelse

63 Wernickes encefalopati
Mangelen på tiamin ødelegger blod - hjerne-barrieren som fører til at flere toksiner kommer i kontakt med nervecellene Mangel på det tiaminderiverte koenzymet fører til at enkelte enzymer i mitokondriene ikke fungerer, og det blir ikke produsert nok energi Hjernecellene dør og det er lillehjernen og corpus callosum som er spesielt følsomme og det er i disse områdene det først oppstår selektiv nervecelle død

64 Wernickes encefalopati
Hvis sykdommen kun skyldes mangel på tiamin uten et samtidig alkoholproblem kan prognosen være god Hvis det er en sekundær tiaminmagel på grunn av alkohol vil prognosen være dårlige, fordi alkohol alene kan også føre til neuronskader særlig via oppregulering av NMDA-reseptorene og fare for eksitatoriske kriser særlig i abstinensfasen. Dette kan føre til økte skader i hjernen.

65 NMDA-reseptor og celledød i hippocampus
Stress økt kortisol aldring redusert glucose ischemi forbruk etanol Økt mengde Glutamat Redusert aktivitet i reopptakspumpene for eksitatoriske aminosyrer Ca++ Glutamat NMDA-reseptor cellemembran Ca++ Ca++-avhengige mitokondral Ca++-avhengige enzymer endonucleaser dysfunksjon enzymer Skader i DNA Fri radikaler som ødelegger cellulære komponenter Apoptosis normal celledød Nekrose

66 Wernickes encefalopati
Mange pasienter er forvirrede, søvnige med lav kroppstemperatur og lavt blodtrykk Må behandles med tiamin 100 mg iv. eller im. i minst 5 dager 80 % av de som overlever Wernickes sykdom utvikler det vi kaller Korsakoffs syndrom eller alkohol indusert amnestisk syndrom( F 10.6 i ICD-10)

67 MR – Wernicke-Korsakoff syndrom ved alkoholavhengighet
Generell atrofi Spesielt med atrofi av lillehjernen Hyperintense områder i thalmus

68 MR caput hos en mann med Wernickes-Korsakoffs syndrom- atrofiske corpora mammilaria

69 Apolipoprotein E Apolipoprotein E er kolesterol transport protein
Hvis du har arvet є 4 allelet kan du økt risiko for å utvikle Alzheimers sykdom Hvis du er heterozygot for є 4 allelet en tre ganger økt risiko for å utvikle Alzheimers sykdom ved 75 års alder Hvis du er homozygot for є 4 allelet kan du ha opptil 8 ganger økt risiko for å utvikle Alzheimers sykdom ved 75 års alder Det er holdepunkter for statiner kan redusere både ApoE konsentrasjonen og også selvsagt s- kolesterol og dermed senke risikoen for å utvikle Alzheimers sykdom

70 Hva sier forskningen om alkohol og Apo E genotyper
Storforbruk av alkohol øker risikoen både for Alzheimers sykdom og vaskulær demens Risikoen er spesielt stor for de som kommer fra familier med Alzheimers sykdom og er bærere av Apo-lipoprotein genet E є 4/ є4 Denne risikoen er større for kvinner

71 Behandling av alkohol og legemiddelproblemer
Det viktigste er kartlegge om det er bruk av alkohol Hvis det er et overforbruk av alkohol må det tas opp med pasienten Mange unngår å ta opp disse problemene, fordi de er redd for en ubehagelig reaksjon fra pasienten Bruk kjørereglene i forhold til alkohol / legemidler i forhold til behandling og førerkort

72 Kognitiv atferdsmessig terapi -ulike faser i behandlingen
Engasjementfasen Overtalelsesfasen Aktiv fase Ettervernsfase

73 Hva gjør vi i engasjementfasen?
Oppnå en allianse med pasienten Vær i møtekommende Tilby praktisk hjelp Støtt pasienten gjennom kriser Kartlegg rusmiddelproblemet Integrer rusmiddelbehandlingen i det ordinære hjelpeapparatet

74 Hva gjør vi i overtalelsesfasen?
Motivere pasienten til å se bruken av rusmidler som et problem Påpeke for pasienten sammenhengen mellom sykdommen og rusmiddelproblemet

75 Endringsfokusert rådgivning
Det sentrale er å skape en diskrepans mellom personens rusmiddelbruk og de personlige mål som pasienten har satt seg S – Støtt pasientens selvtillit M – Motsetningsfull atferd på påpekes A – Argumenter ikke K – Konfronter ikke E - Empati

76 Hva gjør i fasen med aktiv behandling?
Målsetningen er å få til størst mulig reduksjon av pasientens rusmiddelbruk Kliniske strategier: Selvregistrering av egen rusmiddelbruk Sosial trening Alternative aktiviteter til rusmiddelbruk Kognitiv atferdsmessig behandling Medikamenter som kan redusere bruken av rusmidler

77 Litt om behandling Alkoholavskrekkende medikament
DISULFIRAM DISPERGETTER ANTABUS - Tabletter som løses opp i vann av 200 mg. - Doseres med 800 mg i tre dager og deretter 400 mg annen hver dag. DISULFIRAM IMPLANTASJONS TABLETTER ESPERAL 12 tabletter av 0,1 g syes inn i underhuden på abdomen Farmakologisk inaktivt Placeboeffekt 10% sårkomplikasjoner Sårinfeksjoner Kan fås på søknad om registreringsfritak Bør avregistreres R R

78 Registrerte medikamenter ved rusmiddelavhengighet. Unntatt nikotin
Dosering Bivirkninger Interaksjoner Kontraindikasjoner Disulfiram Antabus 800 mg de 3 første døgn eller 400 mg i syv døgn. Deretter 200 mg daglig eller 300 mg annen hver dag Tretthet Allergiske hudreaksjoner Dårlig ånde Sjeldnere/alvorlige bivirkninger som polynevropathi, hepatitt og hudreaksjoner. Pasienter som bruker vasodilaterende blodtrykksmedisin kan få hypotensive kriser ved disulfirametanol-reaksjon Disulfriram kan påvirke omsetningen av: Warfarin Fenytoin Diazepam Tricykliske antidepressiva Samtidig bruk kan føre til toksisk nivå av disulfiram. Manifest hjerte- og nyresvikt Graviditet Pasienter med leversvikt og oesophagusvariser. Kan under en disulfirametanolre- aksjon kaste opp med den følge at det kan oppstå variceblødninger.

79 Registrerte medikamenter ved rusmiddelavhengighet. Unntatt nikotin.
Dosering Bivirkninger Interaksjoner Kontraindikasjoner Naltrexon 50 mg x 1 daglig For å unngå kvalme kan det være gunstig de 2 første dagene å gi 25 mg x 2 daglig. Kvalme Angst Rastløshet Søvnproblemer Opiatholdende smertestillende medikamenter mister sin virkning ved bruk av naltrexon. Naltrexon bør derfor seponeres 72 timer forut for kirurgisk inngrep. Kan være levertoksisk og bør ikke brukes til pasienter med aktiv hepatitt eller leversvikt. Hvis pasienten er opiatavhengig bør pasienten være abstinent fra heroin i minst 5 – 7 døgn. Uten denne abstinensperioden vil naltrexon utløse en akutt opiatabstinens. Acamprosat Campral Tabletter à 333 mg* Pasienter under 60kg:* 3 tabl. Om morgen 1 tabl. Til middag 1 tabl. Til kvelden Pasienter over 60kg* 2 tabl om morgen 2 tabl til middag 2 tabl til kvelden Diaré Acamprosat bør tas utenom måltidene. Allergiske reaksjoner Graviditet Amming Nyre- og leversvikt Hyperparathyreodisme * Dagsdosen kan deles på morgen og kveldsdose

80 Disulfirams virkningsmekanisme irreversibel enzymhemmer
Acetaldehyd Etanol Etanol Enzym ALDH Enzym ALDH Enzym ALDH Enzym= Acetaldehyddehydrogenase (ALDH) Ved hjelp av enzymet aletaldehyddehydrogenase omdannes substratet etanol etter binding på enzymets aktive sted til acetacdehyd. Etanol Disulfiram Ødelagt ALDH Enzym ALDH Enzymet tar selvmord Disulfiram er en irreversibel inhibitor av enzymet ALDH (suicide inhibitor). Enzymet tar bokstavelig talt selvmord. Nytt aktivt enzym krever nysyntese fra cellens DNA.

81 Behandling av rusproblemer Helen Annis Metoden (1991)
Overordnet mål Pasienten skal tilskrive eventuell Bedring egne evner til mestring Det gir økt selvtillit

82 Behandling av alkoholproblemer Helen Annis Metoden (1991)
Akuttfasen av alkoholproblemet Kontinuerlig disulfiram behandling 1-3 måneder Behandlingsfasen av alkoholproblemet Lære seg å identifisere høyrisikosituasjoner Bruke et alkoholavskrekkende medikament forebyggende Eksponering for høyrisikosituasjoner uten bruk av alkoholavskrekkende medikament Registrere pasientens tiltro til egen mestring. ”Du klarer det”. ”Du kan forandre deg”

83 Antabus kontrakt Olas ansvar: Marys ansvar:
Eksempel på en skriftlig kontrakt som skal hindre medisin-forsømmelse ved disulfirambehandling. For å hjelpe Ola til bedre kontroll med sitt alkoholproblem, samt redusere Marys usikkerhet og frykt, er Ola og Mary blitt enige om følgende avtale: Varslingssystem: Hvis Antabus ikke tas to dager etter hverandre, skal følgende person kontaktes:………………………………… Varighet: Denne kontakten skal vare i tre måneder frem til:…………………. Kontrakten kan ikke forandres med mindre begge møter til en fellessamtale hos terapeuten. Belønning: Dersom avtalen overholdes, skal en del av pengene som ikke blir brukt til alkohol nyttes til en hyggelig begivenhet for begge. Olas ansvar: Ta en tablett Antabus 200mg hver dag ved sengetid Ikke bebreide Mary, fordi han tar Antabus 3. Sørge for å få fornyet resept Marys ansvar: Se etter at Antabus blir tatt og registrert det Ikke nevne gamle drikke- episoder Minne Ola på fornyelse av resepten

84 Antabus og ekteparsamtaler
Behandlingsmetode utarbeidet av Elisabeth Shapiro (1984) Lager en kontrakt med ektefellene hvor det klart fremgår hva som skal skje ved: Tilbakefall Fysisk og psykisk vold Økonomiske vanskeligheter Antabus tas så under tilsyn av ektefellen med en kort diskusjon av mulige høyrisiko-situasjoner for fornyet bruk av etanol Ellers ikke noe snakk om alkohol eller alkoholrelaterte problemer

85 Disulfiram administrert med eller uten tilsyn
Studie: Azrin et al 1982/86 Design: 43 gifte eller samboende menn meda alkoholproblemer Tradisjonell Antabus-behandling N = 14 VS Antabus-behandling under tilsyn av terapeut og familie Ettervernsgruppe N = 15 Adferdsterapi-tilbakefallsforebyggende behandling Oppfølgingstid: 6 måneder Resultat: Gruppe 1: Totalavholdende halvparten av dagene Gruppe 2: Totalavholdende i tre/firedeler av dagene Gruppe 3: Alle totalavholdende Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3

86 Konklusjon Det er ikke så lett å gi generelle råd om bruk av alkohol til eldre, fordi rådene må individualisers i tråd med personens kjønn og medisinske risikoprofil Moderat daglig bruk av alkohol kan innebære en risiko for progresjon til storforbruk med mer enn 5 enheter per dag Moderat daglig bruk av alkohol (12 til 24 gram) kan være gunstig for hjertet, men kan være uheldig for hjernen