Delirium og valg av medikamenter på sykehjem Februar 2012

Presentasjon om: "Delirium og valg av medikamenter på sykehjem Februar 2012"— Utskrift av presentasjonen:

1 Delirium og valg av medikamenter på sykehjem Februar 2012

2 Definisjon Delir er en av de hyppigste og alvorligste komplikasjoner hos pasienter med alvorlig sykdom, kjentegnet av akutt begynnelse og svingende forløp ut over dagen. Det er en kompleks hjerneorganisk syndrom, basert på reduserte kolinerge aktiviteter, økte dopaminerge transmitter og ubalanse av andre nevrotransmitter. Delir er ikke en sykdom, og mer enn 50% er reversible. Del Fabbro E, et al. 2006

3 Akutt: forvirring, agitasjon, angst, søvnproblemer, uro, irritabilitet
Delir Demens Depresjon Psykose Start Akutt: forvirring, agitasjon, angst, søvnproblemer, uro, irritabilitet Langsomt Variabelt Forløp Korte perioder, rask, svingende Reversibilitet 50% Ikke Reversibelt Bevissthet Redusert Til stede Intakt Oppmerksomhet og hukommelse Redusert og kortvarig Redusert oppmerksomhet, Intakt hukommelse Cognisjon Språkproblemer Kognitiv redusert Psykiatriske symptomer Hyppige, korte Mindre grad Sjeldent Hyppig, kompleks, paranoid Behandling Årsak? Medikamenter? Kronisk oppfølging Psykoterapi medisin Psykiatrisk evaluering og behandling Caraceni A, et al. Oxford Textbook Pall Care, 2004. Diagnostic Statistical Manual Mental Disorders – DSM-IV

4 5. Pasinentens historie Per Jørgensen, 61 år, pasient på palliativavdeling Morphin s.c. 440mg Ketamin s.c. 100mg Amitriptylin ret 100mg Amitriptylin 25mg Paracetamol 4g Zopiklone 15mg Ved behov: Oxicodonhydrocloride 4x100mg Cancer prostate med skjelett metastaser Verrst tenkbare smerter Nakke og skulder Low back pain COLDs, dyspnø Nyresvikt, hallusinasjoner, delir om natten

5 Forekomsten av delir Setting Referanse Frekvens Kreft pasienter
Derogatis LR 1983 4% Eldre post-operative Francis J 1990 Økt dødelighet hos hospitaliserte eldre Akutt mottak Levkoff SE 1992 11% initial, 30% etter innkomst Akutt palliative care avdelinger Lawlor PG 2000 42% Reversibel delir 46% Visuelle hallusinasjoner - hospice pasienter Fountain A 2001 47% Terminal delir 88%

6 Search www.pubmed.org (05.09.2009)
Delirium + dementia 9414 Delirium + cancer 959 Delirium + pain 590 Delirium + palliative care 249 Delirium + nursing home + Europe 25 The scientific focus on PC and cancer has developed into impressing number of publications worldwide, more than 20 fold the publications on long-term care, dementia and NHs. It will take hard work and several decades to change this gap. 6

7 Etiologiske faktorer hos kreft pasienter
DIREKT EFFEKT Primær/sekondær - CNS tumor (hjerne metastaser) INDIREKT EFFEKT Ikke-metastatiske komplikasjoner ved kreft Metabolske hjerneforandringer: lever, nyrene, lunge Electrolyter, hæmatologi, ernæring, dehydrering Terapi toksisitet Sellegift, stråling

8 Multifaktoriell risko modell ved delir
Medikamenter (opioide, antikolinergika, TCA, neuroleptika, hypnotika, steroide, H2 blokker, antiemetika, NSAIDs etc. Demens Postoperativ Sepsis, infeksjon Alkohol- medikamentmissbruk Døende pasienter Smerte Median nummer av mulige faktorer er 3/pas

9 Etter tre uker... Morphin s.c. 240mg Novalminsulfon s.c. 4 g Mirtazapin 45mg On demand Oxycodonhydrocloride 3x60mg Valium 2 x10mg Fysioterapi, kommunikasjon, fremtidsplaner Mindre smerte, ingen hallusinasjoner Tidlig pensjonert Sosial isolert Medikamentbruk i mange år Vårt problem: Missinterpretasjon av smerte Kun fokus på smertemedisin

10 1. Supportiv behandling Forklar delir, kommunikasjon med pårørende og personale Tenk: Rolig omgivelse Tydelig og enkel kommunikasjon Reorientering Briller, høreapparat, tenner God belysning Synlig klokke Uforstyrret søvn Presens av familie

11 2. Identifiser og behandle underliggende årsak
Observer og vurder delir Stop unødvendig behandling og poly-farmasy Trøv smertemedisin, ikke placebo! Opioid indusert: dosisreduksjon, opioid rotasjon Dehydrering: assistert hydrering? Screening: Infeksjon, blodprøver, hyperkalsæmi, urin retensjon, nyre/leversvikt? Vær ledet av pasientens tidligere ønsker, kliniske fakta, og mylige konsekvenser av en terapeutisk behandling! Caused by the fact that these patients may react with adverse drug reactions we need a plan for pain treatment to find the ballance between effect and side effects. 11

12 3. Symptom management Typiske antipsykotika
Effektiv ved hyper- og hypoaktiv delir Haloperidol (drug of choice) 1mg hver 6 time / 1mg hver time as needed Atypiske antipsychotika Risperidon Mindre extrapyramidale bivirkninger Dyrere, ikke s.c. Benzodiazepine Midazolam 2-5mg sc. Co-treatment, kramper og alkoholmissbruk/seponering av medisin

13 Hvorfor legemiddelsanering?
Bivirkninger årsak til hver 10. innleggelse og hvert 6. dødsfall 50% risiko for interaksjon ved 5 100% risiko ved 8 medikamenter Bivirkninger eller demensutvikling? Få ”protektive” medisiner testet på eldre Reduserer risikoen for fall

14 Strategi Prioriter etter viktighet Fortsatt indikasjon?
Nytte kontra risiko Interaksjonsmuligheter Sviktende helse pga. bivirkninger? Krever symptomene annen behandling? Trapp ned/seponer minst viktige medisiner først Orienter pårørende!

15 Kari Hansen 84 år Simvastatin Albyl-E Moduretic Mite Selo-Zok Mobic
Aricept Zyloric Cipralex Apodorm Lactulose

16 Kolesterol- og triglyseridsenkende midler Simvastatin, Zocor, Lipitor, Pravachol, Questran
Statinbehandling: Indikasjon: Hyperkolesterolemi, profylakse mangler dokumentasjon >75-80 år Muskelsvakhet Diare, forstoppelse, hudutslett, svimmelhet farlige interaksjoner m/grapefruktjuice, erytro- og claritromycin Strategi: Seponer v/forventet levetid < 3år Dyr medisin

17 Albyl-E Profylakse v/hjerte- og hjerneinfarkt
Forhindrer bare 15-18% av hjerneslag Farlig ved falltendens, består lenestoltesten? Kvalme, red. appetitt, diare, uvelhet Thrombocytopeni, blødninger Transaminaseøkning Farlig sammen med SSRI, NSAIDs Tretthet, svimmel Strategi: Seponere ved moderat demens, redusert allmenntilstand og falltendens

18 Marevan - Vit K-antagonist
Indikasjon: Trombose, emboli, hjerteinfarkt, karprotese, kronisk atrieflimmer Dosering: Intens antikoagulasjon: INR 2,5-3,5 Moderat: INR 2-3 Kontroll hver 4-8 uke Kontraindikasjon: alvorlig hypertensjon, leversykdom CAVE: blødninger – Kombi m/NSAIDs, Albyl E, Cipralex, antibiotika, barbiturate, antidiabetika Alkohol, ulcus, tumor

19 Selo-Zok ß-blokker: Metoprolol (Uniloc, Seloken, Tenormin, Atenolol)
Hypertensjonsmedisiner: Stop-studien år NNT= 67 MRC-studien år NNT= 111 menn og NNT= 500 for kvinner Lang liste av bivirkninger Kvalme, diare, forstoppelse Dyspnø!! Broncospasme Bradykardi, tretthet, svimmel Depresjon Strategi: Kun 1x i døgnet!! Reduser og seponer! Behandle kun ved symptomer

20 NSAIDs/COX2 Ibux, Voltaren, Mobic, Celebra
NSAID/COX2: Akutt nyresvikt, hjertesvikt Ulcerogent, blødninger Kvalme, red appetitt Væskeretensjon Cox2 ikke bedre, trombogene Farlig kombinasjon med SSRI CAVE: Kombi med Albyl E, Marevan, SSRI Paracetamol/Novalgin et bra alternativ

21 Demens - klassifikasjon
1. Degenerative hjernesykdommer Alzheimers Typ (AD) Tidlig/sent start Frontotemporallappsdemens (Picks/ikke Picks sykdom) Demens med Lewylegemer (ICD-10) M. Parkinson, Chorea Huntington 2. Vaskulær demens (VaD) Småkar (Status lakunaris/Binswangers) Enkeltinfarkt/multiinfarkt (Apoleks, TIA, hjerteinfarkt) Hypoxi Blanding ADVaD 3. Sekunder demens Tumor, trauma, vitaminmangel, alkohol, infeksjon

22 Transmitter Dorsale raphe kjerner: Serotonin
Nucleus basalis Meynert: Acetylcholin produksjon Loecus coeruleus: Noradrenalin Substantia nigra, nucleus ruber: Dopamin V/AD: økning av monoaminooksodase (MAO-B) Reduksjon av somatostatin

23 Mulig behandling av Alzheimers sykdom I
Antidemens legemidler Forhindrer/ reduserer strukturelle skader (ikke mulig) Stopper progresjon (ikke mulig) Lindrer symptomer (eventuell) Øker transmitter Ach (mulig) Øker reseptorrespons for Ach (ikke mulig)

24 Mulig behandling av Alzheimers sykdom II
INDIKASJON? AD, VaD, AD/VaD Lewylegemer (DLL) Frontotemporallappsdemens (FTLD) Parkinson sykdom Anticholinesterasehemmer (Ach-E hemmere) V/AD er Acetylkolin (Ach) produksjon redusert i nucleus basalis Meynert Muscarin og nikotin reseptorene i frontal, temporal, parietal korteks er også skadete

25 Mulig behandling av Alzheimers sykdom III
Ach-økning: Aricept, Exelon, Remenyl Kun v/mild og moderat demens Effekt? Varighet? MMSE > 11 Bedre hukommelse, humør, oppmerksomhet, aktivitet, interesse Kolinerge bivirkninger: økt spytt, diare, kvalme, brekning, red appetitt, hyppig urin, kardiovaskulære bivirkninger

26 Mulig behandling av Alzheimers IV - Memantin (Ebixa)
Skal virke positiv på celledød v/AD og VaD Lite erfaring Ebixa forsøkes ved agitasjon, agresjon Strategi: fortsett v/pos effekt, seponer ved sykdomsprogresjon/ manglende effekt

27 Moduretic mite Indikasjon: Hypertensjon, ascites, ødemer Bivirkninger:
Hyperkaliemi Hodepine, svimmel Kvalme, red appetitt Depresjon, tretthet Utslett

28 Zyloric - Allupur Urinsyresenkende medisiner: Unødvendig for mange
Sjekk urinsyrenivå og siste podagraanfall Stategi: Seponer, ved residiv overvei pånytt. Unntak ved strålebehandling eller cytostatikakur.

29 Cipralex Serotonin-reuptake-hemmer (SSRI): Effekt???
mindre bivirkninger en TCA Blødningsrisiko Ulcerogene Falltendens, inkontinens, forvirring, manisk uro, hyponatriemi Strategi: Mangler indikasjon - trapp ned og seponer.

30 Apodorm Benzodiazepine: Mogadon, Rohypnol, Vival, Sobril
Sovemedisin: Unngå langtidsvirkende Obs ved nattlige toalettbesøk Alle gir lårhalsbrudd Zopiklone og erytromycin: Obs. Reboundeffekt: svimmel, hodepine, angst Toleranzeffekt etter 1-2 uker Ikke > 4uker! Abstinenssymptomer! Honning med melk, placebo?

31 Alle har behov for alt! Østrogene Aldersgrense? Calcium/Fosamax
Magesmerte, obstipasjon, diare, utsett Vitaminer Kun v/påvist folsyremangel, B12-mangel Profylakse mot UVI Kun v/gjentatte kurer Hiprex, Vit C, tranebærsaft...? Lactulose

32 Pasienter skal spise seg mett på sunn mat – ikke på legemidler
Risikosport å gi medisiner Risikosport å fjerne medisiner Pårørende og personalet trenger innsikt Ikke alt kan behandles – men alt som behandles trengs våre refleksjoner Spørr v/hver visitt: trengs denne medisinen m/denne doseringen også i dag?