Prioritering i helsetjenesten

Presentasjon om: "Prioritering i helsetjenesten"— Utskrift av presentasjonen:

1 Prioritering i helsetjenesten
Bjørn Guldvog helsedirektør Tidligere stortingsrepresentant Inge Lønning mente at de egentlige etiske spørsmålene dreier seg om makten over hvordan ressursene forvaltes. – Det er de som vet hva de vil ha som blir premissleverandører til de politiske beslutningene. Hvis vi ikke er villige til å sette ord på prioriteringer betyr det at vi overlater mer og mer til desibelfaktoren, dvs. at den som hevder seg i mediekoret er den som blir prioritert, påpekte Lønning. Norge har en stor utfordring med prioritering på tross av at vi er verdens rikeste land, sies det. Det spørs om vi heller skal si fordi vi er verdens rikeste land. Vi har en kollektiv oppfatning av at man kan løse alle problemer, at det ikke burde være manglende tilgang på noe, noe sted, særlig på helse. Vi lever i et overflodssamfunn der det aldri kan bli nok. Vi snakker om rikeligheten av ressurser. Dette stimulerer ønsketenkingen, sa Lønning.

2 Mer forebygging Tidligere hjelp Lengre levetid Bedre livskvalitet
Mindre lidelse Mer verdig hjelp Mer egenmestring Vi som sitter i salen her jobber hver dag for at noen av disse målene skal bli oppfylt. Vi ser svakheter, vi ønsker oss bedre tjenester, Vi vil satse på mye – og vi har enorme ressurser - både i kraft av en kompetent helsesektor, og i kraft av penger. Likevel står vi daglig i vanskelige avgjørelser – hvem skal ikke få, hva må vi la være å satse på. Skal vi bruke ressursene på å unngå at barn utvikler problemer? Hvem skal få brukerstyrt personlig assistanse? Hvem trenger hjemmehjelp? Hvem skal få tilbud om livsforlengende behandling? Hvor mye penger på brukerorganisasjonene og deres aktiviteter? Skal vi ha fem eller syv PET-scannere? Hvor mange sykepleiere skal vi utdanne? Hver dag stilles vi overfor små og store utfordringer. For å møte disse utfordringene foretas det hver dag prioriteringer på individnivå i møte med pasienter og brukere, på systemnivå innen en kommune eller et helseforetak, og på statlig og politisk nivå. Vi som jobber i helsesektoren vet at behovene og mulige løsninger er nærmest uendelige – men det er ikke ressursene. Så hvordan fordeler vi godene på en best mulig måte? Før jeg går inn i det: La oss se på noen av drivkreftene for utviklingen i helsetjenesten

3 Verdensproblemene – som også rammer oss
Tobakk Blodtrykk Overvekt Alkohol Mangel på fysisk aktivitet Psykiske lidelser Hvert år bruker det offentlige i Norge nærmere 210 milliarder kroner på å helbrede sykdom, reparere helseskader, pleie og omsorg (150 mrd til behandling, resten til pleie og omsorg, kilde: SSB). Mange av helseplagene, enten de er somatiske eller psykiske kunne vært håndtert på en bedre måte, og tidligere i forløpet eller kan forebygges. Mye fysisk uhelse påfører vi oss selv – stillesittende, med kniv og gaffel, glass i hånden, og kanskje en røyk etterpå. Mange sykdommer er også samfunnsskapte - vi stresser oss syke, og mer stillesittende arbeid stiller oss overfor nye utfordringer. De såkalte ikke-smittsomme sykdommer er den raskest voksende epidemien i menneskehetens historie – og den mest kostbare. Det er i dag flere mennesker i verden som er sykelig overvektige på grunn av feilernæring enn de som er sykelig undervektige. Per Fugelli minner oss på at tilhørighet er en kilde til god helse. Ikke vær et entall på jorden, sier han. Bry deg om flokken din. Vi må tilrettelegge for å møte disse samfunnsutfordringene med gode og virksomme tiltak.

4 Demografi Flere eldre Flere diagnoser Komplekse sykdomsbilder
Velferdssykdommer I tillegg til de globale utfordringene som også treffer oss, vet vi at vi får en eldre befolkning. Det blir flere som trenger helsetjenester – for stadig nye tilstander. Vi finner stadig nye diagnoser, som så igjen skaper nye behandlingstilbud. Kronisk utmattelsessyndrom, posttraumatisk stresslidelse, karpaltunnelsyndrom (musearm) og ADHD er eksempler på diagnoser som har vokst frem, og vokst i utbredelse, de senere årene. Mennesker som blir syke, får ofte flere lidelser. De blir godt behandlet for hver lidelse, men dette skaper nye utfordringer. Hvordan behandler vi multisyke, ofte over lang tid? Hverdagen og arbeidslivet er mer stillesittende enn før, og vi kobler av på andre måter enn før – gjerne med mer mat og drikke. Fordi vi har råd til det. Derved øker både overvekt, diabetes og andre livsstilssykdommer.

5 Våre verdier Rettferdighet Likhet Menneskeverd Løfte de svake
Vi har med oss et verdisett som jeg også tror påvirker utviklingen: vi er opptatt av rettferdighet, vi mener at helsetjenestene skal være likt fordelt, like tilgjengelig, en helsesektor som tar vare på alle, men som også tar spesielt vare på de som er svake, de som ikke kan ta hånd om seg selv. Vår geografi betyr at vi noen ganger må kompromisse, men vi tilstreber et like forsvarlig tilbud over hele landet. Dette er verdier vi setter høyt. Men vi kan ikke underslå at det har en kostnadsside. Jeg skal gi to eksempler på hvordan verdiene slår direkte inn i prioriteringer. Først menneskeverd. For et par generasjoner siden ble psykisk utviklingshemmede med utagerende atferd låst inne institusjoner med tvangstiltak, neddoping og kanskje kirurgi – lobotomi. Nå kan vi bruke mange millioner kroner per person per år for å sikre et mest mulig normalt liv. Det er et spørsmål om menneskeverd, og alternativet er så håpløst. Dernest alvor. For enkelte med sjelden blødersykdom utgjør noen kostbare medisiner forskjellen mellom et helt normalt og langt liv og ganske umiddelbar død. Samfunnet er villig til å dekke disse kostnadene som kan dreie seg om flere millioner kroner årlig. Alternativet er så håpløst. En betingelse for at vi kan opprettholde denne tilnærmingen er naturligvis at de som rammes er ganske få. Samtidig må vi erkjenne at vi er i en situasjon der vi sier nei til mange typer behandlinger som koster langt mindre og som kan gi folk med mindre plager et bedre liv. NYE METODER: Vi må tilrettelegge og ta i bruk metoder og teknologier for å få bedre diagnostikk, utredning og behandling. Dette fører også til mer press om å tilby flere behandlinger. Det kan være tungt å kvitte seg med ikke effektive metoder og det kan også være vanskelig å ta i bruk nye effektive. Men vi har ekstremt gode fagmiljøer - vi har svært høy ekspertise i verdensklasse på mange områder. Samtidig vet vi også at det ikke skinner av alt – noen eldre får tilbud om å bo på badet og vi har store utfordringer for eksempel med informasjonsflyt som gjør at pasientene opplever en stykkevis behandling der de må fortelle historien sin gang på gang.

6 Skreddersøm, belte og bukseseler?
Trenden i utvikling av behandlinger nå er skreddersøm. Mer individuelt tilpassede behandlinger er bedre for den enkelte. Samtidig vet vi at det koster mer - det gjelder for klær, og det gjelder for produksjon og tilbud av helsetjenester. Industrien tilpasser seg også dette. Det gir fantastiske muligheter for den enkelte: færre bivikninger, mer treffsikker behandling. Men fremdeles er det slik at for mange av de nye behandlingene vet vi ikke hvem de nye tilbudene gavner best, derfor får fler enn de som trenger det behandling (number needed to treat – høy) for å gavne én. Det er kostbart. Et argument som ofte brukes: I verdens rikeste land har vi da råd til… Det er i så fall et argument som Stortinget må ta stilling til. Norsk helsetjeneste har de siste tiårene utviklet seg til å møte brukernes behov på en mye bedre måte. Vi har fått pasient- og brukerrettigheter som ivaretar oss – og som stiller krav til helsetjenestene. I deler av helsetjenesten er det selvsagt at brukerne er med på utforming av tilbudet, i andre deler vet vi at det fortsatt etterlyses mer brukermedvirkning både i utforming av tjenestetilbudet og i behandling av den enkelte. Eksempler på dette kan være at åpningstidene bør tilpasses brukernes behov, at informasjonsflyten og koordineringen av tjenestene skjer i tjenestene og at brukeren opplever et koordinert tjenestetilbud. Evnen til å være «responsiv» kan føre til at en driver mer effektivt, det kan føre til endring og det kan gi økonomiske gevinster. Samtidig kan en bli en for lyttende helsetjeneste som også møter befolkningen på unødige behov – for eksempel flere røntgen og MR-bilder enn nødvendig. Det er en tendens til at forventningene strekker seg i retning skreddersøm, belte og seler. Samtidig må helsesektoren forholde seg til de ressursrammene Stortinget til enhver tid har bevilget. Det er mye som skal innpasses av materiell og aktiviteter i de rammene. Da kan vi ikke løfte alt samtidig.

7 Fremtidens pasienter Kjøper mer Mer ulikhet Noen hjelper seg selv
Noen trenger hjelp Hvem er vi til for? En kraftig driver for utvikling av helsetjenester fremover er også utvikling i privatforbruket. Folk kan kjøpe mye mer nå - vi har blitt 45 prosent rikere på ti år og kan forvente en ytterligere dobling de neste 20 årene – det vil skape et enormt press på helsesektoren. Vi vil antakelig ha en forventning om at helsetilbudet øker i takt med privatforbruket. Samtidig vil ulikhetene øke av mange ulike grunner, og det vil utfordre det vi har som en svært viktig verdi i det norske samfunnet: Likhet. Den danske fremtidsforskeren Jesper Bo Jensen peker på at vi får to grupper – de som følger råd og de som ikke får det til. Av de som følger råd vil en se en økning i interessen for helse – en optimering av sunnhet. Jensen peker på at vi vil gå fra en homogen befolkningsgruppe til et land med mange ulike grupper. Noen innvandrergrupper er ikke vant med vår konsensuskultur, de er vant med ordre og forbud; de møter for eksempel ikke til screeningprogrammer basert på frivillige oppfordringer. Folk er ikke skolert inn i samme modell lenger. Tilbudet må tilpasses variasjonen. Vår tids generasjoner står ikke lenger med lua i handa og takker pent for tilbudt helsetjeneste, verken de unge eller de gamle. Autoritetstroen er forsvunnet, vi er blitt vår egen autoritet. Det innebærer at helsetjenesten må arbeide annerledes med pasientene, og i mange situasjoner opptre mer veiledende. Flere både vil og kan ta vare på seg selv – være sine egne behandlere. Fremtidsforskeren spår at man vil få en økt klasseinndeling, en elite og en middelklasse – og en klasse med de som faller utenfor; de lavt utdannete, enkelte innvandrergrupper, flyktninger, mennesker med svak økonomi og svak ressursbase. Disse vil oppleve mer ensomhet, dårlig økonomi, dårlig utdanning, de kan ikke tilby sine barn like mye læring (for eksempel om sunn mat), de trenger hjelp til å ta imot hjelp og de trenger tilpassede tilbud. Også mellom generasjoner ser vi forskjell: De store barnekullene etter krigen – mange sitter her – vil kreve tjenester og forventer å få hjelp, mens unge mennesker i dag ikke lenger tenker likhet som en viktig verdi – det er behandling av meg som er viktig. Unge mennesker i dag lever i en overload av informasjon, de reagerer ikke på medier, men stoler mer på egen familie og venner i forhold til egne valg. De har lært at de skal hjelpe seg selv – helst i frivillige felleskap. Rehabilitering blir viktig for å få folk tilbake i jobb. Oppgaven vår fremover blir å balansere det å forebygge, stabilisere og behandle folk tilbake på sporet eller å hjelpe de som ikke klarer seg.

8 Oppsummering av driverne
Helsetilstand, lidelser, demografi Verdier Bedre tjenester Teknologisk utvikling Brukerbehov Skreddersøm Verdens rikeste land… enn så lenge… Oppsummert: Her ser dere driverne i helsetjenesten. De er mange, de er differensierte, men de har et minste felles multiplum: De handler om kvalitet. Kvalitet på befolkningens helsetilstand, kvalitet på hvilke verdimessige veivalg vi foretar, kvalitet på tilfredsstillelse av brukerbehov, kvalitet på teknologi og tilpasning. Det at vi per i dag er et av verdens rikeste land skaper krav og forventninger – hos pasienter, hos pårørende, og hos behandlere som gjerne skulle ytt enda bedre behandling enn de allerede gir. Derved blir driverne også kostnadsdrivere.

9 Driverne møter virkeligheten
Forventninger Muligheter Ressurser Hva skjer når alle disse driverne møter virkeligheten. Og forventningene er mye høyere enn mulighetene, som igjen er høyere enn ressursene. Helt siden det begynte å gå opp for oss på 1970-tallet hvor rike vi faktisk ble av oljen vi fant i Nordsjøen, har vi kontinuerlig skrudd opp forventningene om hva denne rikdommen kan gjøre for oss. Den norske velferdsmodellen er bygget på bl.a. at helsehjelp skal være god og gratis for befolkningen. Økonomisk teori og empirisk forskning viser at etterspørsel etter et gratis gode er tilnærmet uendelig. Når godet, i dette tilfellet helsehjelp, er gratis over tid, og man venner befolkningen til at tilbudet løpende tilpasses forventninger, så får man en etterspørselsside som over tid vil vokse raskere enn det som er mulig å imøtekomme innenfor den ressursrammen som Stortinget har bestemt at skal brukes til helsesektoren.

10 «I 2030 går Sverige konkurs»
Alt er ikke mulig, innenfor rammen av begrensede ressurser. Selv om vi faktisk gikk så langt at vi brukte alle samfunnets ressurser på å behandle alle kjente ikke-smittsomme sykdommer så langt som overhodet mulig, så ville vi likevel ikke klare å kurere og utrydde dem. Og nye sykdommer ville oppstå mens vi behandlet de vi allerede kjente. For den enkelte pasient ville det kanskje føre til lindring, men samfunnsøkonomisk ville en slik ordning ikke ha livets rett. Vi må helt enkelt prioritere hvordan, og på hva, vi bruker samfunnets begrensede ressurser. Det gjelder like mye i helsepolitikken som på andre samfunnsområder. Vi ser allerede tendenser til at tjenestene kneler i flere ledd I Sverige vil man gå med milliarder i underskudd på statsbudsjettet i 2030 om man fortsetter som i dag med helsetjenesten uten å prioritere bedre, i følge den svenske professoren Lars Sandman og undersøkelser gjort av Svenske Kommuners Landsting. Å spenne opp forventinger i befolkningen om at helsehjelp skal være god, tilstrekkelig og gratis for absolutt alle tenkelige tilstander, er helt enkelt ikke økonomisk bærekraftig – eller etisk forsvarlig, for den saks skyld, fordi det helt enkelt ikke lar seg gjøre i praksis, det er en utopi. Norge har oljen, men også den er en begrenset ressurs. Også de finansielle investeringene vi gjør ved hjelp av oljefondet er begrensede ressurser – og med en viss risiko. Det viste bl.a. finanskrisen i Vi kan ikke ta for gitt at vi forblir et av verdens rikeste land i all fremtid. Prioriteringsdebatten er derfor den viktigste helsedebatten i årene, for ikke å si tiårene, som ligger foran oss.

11 Hvilket handlingsrom? Samfunnet betaler Folk betaler mer selv
Folkehelse Kvalitet Innovasjon Prioritering Kaos Samfunnet kan betale regningen, men på et eller annet tidspunkt er det stopp – både med og uten oljen. Til slutt vil systemet knele under vekten av forpliktelser. Mer egenbetaling. Vi må uansett forberede oss på en situasjon der hver enkelt pasient selv må bære en noe større del av kostnadene enn i dag. Forhåpentlig vil det først og fremst være tilfelle på områder hvor effekten er liten og kostnadene svært høye. Mye mer penger og satsing på folkehelse – vi bruker halvparten av det Nederland gjør på folkehelse, mindre enn Finland (sjekkes – se foredrag fra Oslo + 4 WHO-konfeansen – hør med int.nasjavd). For hver krone investert får vi 3 igjen. Forbedre, effektivisere, Innovasjon, service redesign Prioritere. – kvitte oss med det som ikke virker Kaos. Det høres dramatisk ut – og er det også. Systemet kan gå i stå og bryte sammen over tid. Vi må være ærlige nok til å si det også, selv om det er en ubehagelig sannhet.

12 Alvorlighet Effekt Kostnader/effekt
I dag styres prioriteringer i helsevesenet av den såkalte Prioriteringsforskriften. Den angir, på kunnskapsbasert og vitenskapelig grunnlag, ulike kriterier det skal prioriteres etter i pasientbehandlingen. ALVORLIGHET angir pasientens tilstand. Behandling skal prioriteres etter hvilken EFFEKT den kan forventes å gi ut fra pasientens tilstand. Men behandling må også sees i forhold til hvilen EFFEKT som kan forventes til en gitt KOSTNAD. // …osv … Denne delen er rent deskriptiv ifht prioriteringskriteriene – her kan du snakke fritt// Hva med likhet – betyr det at vi skal tilby en 85 åring samme type behandling som en 14 åring?

13 Kan vi unngå en høykostnadstjeneste med dårlige resultater?
Høyt ressursforbruk er ikke nødvendigvis synonymt med god kvalitet. I USA mange helsesystem med høye kostnader dårlige resultater. Man må bruke riktig mengde ressurser på de riktige tingene for å oppnå effektivitet og gode resultater. Overforbruk av intensivbehandling ved dødelige sykdommer i livets sluttfase; MR, CT og PET. Noen ganger snakker man om mange millioner per kvalitetsjustert leveår. Mange av disse diagnostiske testene er veldig kostnadseffektive for de riktige pasientene, men praktisk talt helt verdiløse og svært kostbare for andre pasienter. Eksempler: Betablokker, ca per år med god livskvalitet HIV antivirusterapi Dialyse Årlig livmorhalsprøve over 5 mill kroner (hver prøve noen timer til dager) En prøve hvert 4 år, eller hvert 3 år er kostnadseffektivt Dere gjør prioriteringer mellom pasienter hver dag. Lederne deres gjør det også – mer indirekte. Og på statlig nivå gjør vi det – og ved å legge budsjettene i stort gjør politikerne det. Mange helsearbeidere har sagt til meg at de ønsker å ha ryggdekning for sine prioriteringer – det hjelper med en veileder, retningslinje, et overordnet vedtak. Samtidig er jeg sikker på at det rokker ved noe fundamentalt hos dere når dere ikke kan tilby pasientene best mulig behandling – særlig når den er effektiv. Vi har jobbet de siste årene for å skape mer aksept for overordnede prioriteringer. Det er lett å få gehør for argumentasjonen i «fredstid». Men når det virkelig blir satt på prøve – og når vi skal si nei, da er det vanskeligere å få forståelse for standpunktet. Jeg skal være den første til å innrømme det. Helsedirektoratet har et fortolkningsansvar for prioriteringsforskriften, og gir ut nasjonale retningslinjer. For et par måneder siden trakk vi opp den konkrete prioriteringsdebatten ved ikke å tildele rettigheter til svært kostbar kreftbehandling som i snitt gir noen måneder ekstra levetid. Kostnadene på behandlingen lå langt høyere enn flere tiltak helsetjenesten har sagt nei til med samme eller bedre helseeffekt, slik vi er i stand til å måle og bedømme det. Det var en vanskelig situasjon, mange valgte ikke å tro oss på våre motiver, at vi var ute etter å spare penger, og i realiteten har man valgt å finne løsninger slik at det foreligger tilbud selv om det ikke foreligger en rettighet. Vi skal naturligvis også ta lærdom av dette, både hva gjelder prosess og innhold. Vi må forberede oss godt, for det finnes visstnok et par hundre nye legemidler som befinner seg i pipeline.

14 Gode råd er på vei Å ikke velge, er også et valg. Og det å ikke prioritere har konsekvenser, det også. Hvis vi ikke prioriterer, avskaffer vi også rettferdighets- og likefordelingsprinsippene som Stortinget har besluttet skal være en grunnstein i det offentlige helsetilbudet. Regjeringen satt ned nytt utvalg som skal se nærmere på prioritering. De må drøfte hvilke kriterier vi skal benytte. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering leverer viktig innspill i, og stimulerer til, prioriteringsdebatten. Helsedirektoratet er i disse dager på det nærmest klare med å lansere nytt system for nye medisinske metoder. Nå skal vi systematisk gå gjennom og vurdere alle nye metoder før de tas i bruk, slik at vi er sikre på at alle metoder er trygge og effektive. Alle metoder som benyttes i helsevesenet skal vurderes etter intensjonalt kjente kriterier. Det skjer mye arbeid med metodevurdering og effekts- og kvalitetsvurderinger i andre land. Helsedirektoratet følger nøye med på dette arbeidet, og tar i bruk den kunnskapen vi tilegner oss der den passer inn i norske forhold. FORHOLDET MELLOM KOSTNADER OG EFFEKT er også et prioriteringskriterium det arbeides mye med. Spørsmålet om grenseverdier, hvor mye behandling for å sikre en pasient et ekstra leveår skal kunne koste for at staten anser behandlingen som tilstrekkelig effektiv i forhold til kostnad, har vært rikt og levede debattert i Norge de siste årene. Vi har foreløpig ingen eksakte svar i denne saken; den inngår i den pågående prioriteringsdebatten. I England har man etablert slike grenseverdier, men de er ikke absolutte – det gjøres unntak på sak-til-sak basis, for eksempel i tilfeller som handler om barn eller om pasienter ved livets slutt. Vi ser ikke på de engelske erfaringene som noen mal – det norske og det engelske samfunnet og helsevesenet har alle sine særtrekk som gjør at hver og en må finne løsninger som er riktige for seg – men det er en illustrasjon på at spørsmålet om grenseverdier lar seg besvare og løse. På samme måte ser vi for oss at vi skal kunne gripe fatt i, og finne svar på, også andre spørsmål og problemstillinger som nye helseutfordringer fører med seg. Dette er viktige og nødvendige skritt på veien mot handling, og endringer, som vil måtte komme i årene foran oss.

15 Jeg har ikke svaret klart – til det er både drivkreftene og utviklingen for sammensatt. Valgene må i siste instans ha demokratisk legitimitet, selv om jeg mener de bør være helsefaglig og etisk forankret. Jeg er overbevist om at vi må tørre å ta debatten, vi må etterstrebe felles kriterier for prioritering som er åpne og som vi kan ta avgjørelser ut fra. Som Kåre Valebrokk så klokt sa: når alle er enige om noe betyr det at de har tenkt ferdig. Og da har de sluttet å tenke. Det kan gå galt. La oss sammen forsøke å unngå at nettopp det skjer.