AKUTTE ØYELIDELSER Overlege Atle Einar Østern Øyeavdelingen

Presentasjon om: "AKUTTE ØYELIDELSER Overlege Atle Einar Østern Øyeavdelingen"— Utskrift av presentasjonen:

1 AKUTTE ØYELIDELSER Overlege Atle Einar Østern Øyeavdelingen
Oslo universitetssykehus

2 AKUTTE ØYELIDELSER Smerter Inflammasjon Infeksjon Trykk
Lysømfintlighet Kornea Uvea Synstap Uklarheter Netthinnesykdom Synsnerveaffeksjon Cerebral affeksjon

3 PRESEPTAL CELLULITT Infeksjon foran orbitas fremre septum
Går fra periost til øyelokkets tarsalplate. Danner barriere mot dypere orbitale strukturer.

4 PRESEPTAL CELLULITT Funn: Rød, varm, palpasjonsøm hevelse over øyet,
i øyelokk og periorbitalt. Staphylococcus aureus og epidermidis. Haemophilus influenzae. Behandling: Mild og moderat preseptal cellulitt, pasient  5 år: Diclocil el. Keflex tbl. i 7-10 dager. Moderat / alvorlig preseptal cellulitt, barn  5 år, forverring med peroral medikasjon, påvirket allmenntilstand og høy feber: Eksempelvis Keflin i.v. eller Pentrexyl / Ekvacillin i.v. (ev. ved barneavd.).

5 ORBITAL CELLULITT (Orbita-flegmone, postseptal cellulitt).
Infeksjon bak orbitas fremre septum. Symptomer / anamnese: Rask utvikling. Dobbeltsyn. Smerter (ved øyebevegelser). Funn: Hevelse i øyelokk og rundt øye med rubor, varme og palpasjonsømhet. Proptose (øyet buler frem). Innskrenket øyebevegelse! Konjunktival injeksjon (rødt øye) og hevelse. Feber. Red. allmenntilstand. Komplikasjoner: Permanent synstap. Subperi-orbital/orbital absess. Meningitt. Hjerneabsess. Sinus cavernosus thrombose (svært alvorlig tilstand).

6 ORBITAL CELLULITT Etiologi: Lokal spredning fra annet infeksjonsfokus.
Etmoiditt hos 90% (oftest barn/unge). Mediale orbitale vegg er tynn. Direkte spredning fra infeksjon i øyet og dets omgivelser. Direkte inokulasjon: Orbitalt traume. Post-operativt. Hematogen spredning pga bakteremi. Utredning: Innlegges sykehus som øyeblikkelig hjelp! CT-bilder tas. Visus-målinger. Behandling: Behandles med i.v. antibiotika, overgang dernest til peroral antibiotika. Ved absess-dannelse vurderes kirurgisk drenasje.

7 DAKRYOCYSTITT (Tåresekk-betennelse) Symptomer / anamnese: Smerter.
Feber. Funn: Rubor / tumor ved nedre nasale øyelokk og videre nasalt periorbitalt. Eksprimering av puss fra tåreveis-punktet. Preseptal eller orbital cellulitt?

8 DAKRYOCYSTITT Behandling: Puss: Kloramfenikol profylaktisk.
Systemiske antibiotika: Afebril: Diclocil el. Keflex tbl. i 7-10 dager. Feber: Innlegges. I.v. beh. som ved orbital cellulitt. Smertebehandling. Varme kompresser. Forsiktig massasje. Drenering ved spent, smertefull absess som ikke har spontant åpnet seg. Kirurgi: Indikasjon ved residiv er dacryocystorhinostomi (= Toti) eller dacryocystektomi.

9 BAKTERIELL KONJUNKTIVITT
Symptomer / anamnese: Ensidig debut. Andre øyet affiseres ofte 1-2 dager senere. Ruskfølelse. Brenning. Gjenklistring om morgenen. Funn: Lett rødt, hovent øyelokk. Mukopurulent puss langs cilier. Konjunktival injeksjon. Etiologi: Stafylokokker, streptokokker, pneumokokker og haemophilus influenzae. Ev. chlamydia trachomatis, meningokokker eller neisseria gonorrhoeae.

10 BAKTERIELL KONJUNKTIVITT
Behandling: Spontan helbredelse (60% innen 5 dager). Håndvask. Seponere kontaktlinser til minimum 2 døgn etter fravær av symptomer. Ev. "Vent og se resept". Start gjerne behandling tidlig hos barn. Kan da vende tilbake til barnehage/skole. Retningslinjer fra 2009: Fravær ikke nødvendig ved mild konjunktivitt. Fjerne puss før drypping. Bruke sterile tupfere/kompresser. Vaske med øyebadevann/fysiologisk saltvann, særlig om morgenen. Antibiotika-dråper: Kloramfenikol øyedråper x 1-2 dråper hver timer (ev. x 4 i det andre øyet) i 2-3 dager. Dernest hver time inntil 2 dager etter symptomfrihet; Kloramfenikol øyesalve om kvelden (vesper) i samme tidsrom eller alene 3-4 ganger. Alternativ: Fucithalmic øyedråper x 4 første døgn, dernest x 2 o.u. Alternativ: Azyter x 2 i 3 dager. Bedring bør inntreffe etter 1-2 døgn (da ikke lenger smittefarlig). Kontroll? Fotofobi? Forverring?

11 VIRAL KONJUNKTIVITT (Adenoviral keratokonjunktivitt)
Symptomer / anamnese: Smitter lett: Hos familiemedlemmer? Epidemisk. Ensidig debut. Andre øyet involveres hos 60% Fremmedlegemefølelse. Svie. Kløe. Vandig sekresjon. Ved keratitt: Sterke smerter og lysømfintlighet.

12 VIRAL KONJUNKTIVITT Funn: Øvre luftveis-infeksjon.
Rødt, hovent øyelokk. Rødt øye: Betydelig injisert. Subkonjunktivale blødninger. Chemose (konjunktival hevelse). Follikler ("ris-korn"-liknende flekker) i palpebrale konjunktiva. Membran-dannelser. Keratokonjunktivitt: Små sår på hornhinnen.

13 VIRAL KONJUNKTIVITT Etiologi (klassifikasjon):
Ikke-spesifikk akutt follikulær konjunktivitt: Ofte mildere forløp. Sår hals og forkjølelse er vanlig. Faryngo-konjunktival feber (adenovirus type 3, 4 og 7): Ofte hos barn. Øvre luftveis-symptomer. Ofte mildere keratitt (30%). Epidemisk keratokonjunktivitt (adenovirus type 8, 19 og 37): Ofte keratitt (80%). Kronisk / residiverende adenoviral keratokonjunktivitt: Kan bestå over år.

14 VIRAL KONJUNKTIVITT Behandling:
Smitte-hygiene: Smittes gjennom hender (inkl. indirekte) og dråpesmitte. Desinfisere utstyr på legekontor. Svært viktig med hyppig håndvask. Separate håndklær. Vurderes sykemelding (unngår å smitte kolleger). Spontan bedring etter dager til uker. Ingen kurativ terapi ("forkjølelses-virus"). Topikale antibiotika ved mistanke om sekundær bakteriell infeksjon. Kunstige tåresubstitutter uten konserveringsmiddel (lindrer). Smerte-behandling: Paracet eller Paralgin Forte. Aldri lokale anestetika. Korneale lesjoner forsvinner etter måneder og år.

15 EPISKLERITT Inflammasjon i skleras ytre lag. Symptomer / anamnese:
Akutt debut. Mild smerte. Residiv. Mye vanligere enn skleritt. Funn: Sektoriell (eller sjeldnere diffus), rødfiolett misfarging av episklera.

16 EPISKLERITT Etiologi: Idiopatisk (vanligst). Behandling:
Mild affeksjon: Ekspektans (ofte spontan remisjon). Tåresubstitutter. Moderat / alvorlig affeksjon: Steroider (eksempelvis Ultracortenol eller Spersadex øyedråper).

17 SKLERITT Diffus eller lokalisert inflammasjon av sklera.
Symptomer / anamnese: Uttalte, borrende og utstrålende smerter. Gradvis forverret rødt øye og synssvekkelse. Funn: Injisert (rødt) øye. Sklera ev. blå-aktig, tynn og ødematøs.

18 SKLERITT Etiologi: 50% er assosiert med systemisk sykdom, oftest bindevevssykdommer (RA, Mb. Bechterew, Wegeners granulomatose, Reiters syndrom, polyarteritis nodosa, SLE). Infeksjoner (herpes zoster ophtalmicus, tuberkulose, borreliose, bakterie). Behandling: NSAIDS. Ev. perorale steroider eller også immunosuppressiv behandling. Ved perforasjonsfare: Beskyttende briller eller øyeskjold.

19 KORNEA Okulær barriere. Kroppens mest innerverte vev:
Subepitelialt plexus Dypt stromalt plexus

20 INFEKSIØS KERATITT Bakterell keratitt. Herpes keratitt. Soppkeratitt.
Akantamøbe-keratitt. Differensialdiagnose: Steril keratitt

21 BAKTERIELL KERATITT Anamnese: Kontaktlinsebruk (19-42%)?
Refraktiv kirurgi? Traume? Steroid-bruk (som øyedråper)? Symptomer: Smerter. Fotofobi (lysømfintlighet). Redusert syn.

22 BAKTERIELL KERATITT Funn: Synsreduksjon, særlig ved sentral affeksjon.
Øyelokkshevelse. Puss. Injisert (rødt) øye. Gråhvitt infiltrat med noe uklare kanter og epiteldefekt (gult fluorescein-opptak). Sårdannelse, fortynning og ev. perforasjon. Etter tilheling: Avgrenset arr (makel) i hornhinne. Karinnvekst.

23 BAKTERIELL KERATITT Etiologi:
Pseudomonas aeruginosa vurderes ved rask utvikling og kontaktlinsebruk. Pneumokokker, stafylokokker og streptokokker. Superinfeksjon med bl.a. sopp. Utredning: Prøver fra hornhinne og konjunktiva.

24 BAKTERIELL KERATITT Behandling: Ikke kontaktlinser i akuttfasen!
Lite (< 1/2 mm) perifert infiltrat: Kloramfenikol. Mindre infiltrat (< 1 mm) der pseudomonas ikke kan utelukkes: Cilox øyedråper. Alvorlig keratitt (mulig pseudomonas, sentralt infiltrat, diameter over 1,5 mm): Zinacef øyedråper (Cefuroxim) timesdrypp + Garamycin (aminoglykosid) forsterkete øyedråper timesdrypp. Manglende bedring: Herpes-keratitt? Fungal keratitt? Akantamøbe-keratitt?

25 HERPES SIMPLEX-KERATITT
HSV type 1 (95%). 50-70% av befolkningen er infisert. Latent i n. trigeminus (sensoriske ganglia). Sannsynligvis også i hornhinne. Holdes i sjakk av immunforsvaret. Viktig årsak til blindhet (3. verden). Funn: Redusert hornhinnesensibilitet. Utredning: Positiv PCR (fra hornhinne-vev eller tårefilm).

26 EPITELIAL HERPES-KERATITT
Infeksiøs tilstand med virus-replikasjon. Funn: Dendritika: Grenformete mønstere. Geografiske sår: Amøbe- eller kartformete. Behandling: Selvlimiterende. Zovirax øyesalve. Ikke steroid-dråper!

27 STROMAL HERPES-KERATITT
Funn: Stromale inflammatoriske infiltrat. Sekundært fortynning, arrdannelse og karinnvekst. Behandling: Steroider (Spersadex). Zovirax øyesalve. Alvorlig nekrotiserende variant eller residiv-tendens: Valtrex tabletter.

28 HERPES-ENDOTELITT Behandling: Funn:
Fokalt eller diffust stromalt ødem (uten infiltrat). Fremre uveitt ("iridocyclitt"). Behandling: Topikale steroider: Spersadex øyedråper over uker. Zovirax øyesalve. Ev. Valtrex tabletter ved manglende bedring og reaktivering.

29 HERPES ZOSTER OPHTHALMICUS
Reaktivering av humant herpes virus 3 (HHV-3), dvs varicella-zoster virus (=vannkopper), i område til første trigeminus-gren (n. ophthalmicus). Funn: Halvsidige makler, papler, sår og kruster i ansiktet. Hevelse i øyelokk. Hutchinsons tegn: Lesjon på nesetupp er assosiert med øyeaffeksjon (ramus nasociliare fra oftalmiske gren).

30 HERPES ZOSTER OPHTHALMICUS
Funn: Dendritika (a). Nummulær keratitt (b). Stromal keratitt (c). Behandling: Ved kortvarig sykehistorie (< 72 timer): Valaciclovir (Valtrex) tabl mg x 3 i 7 dager. Ev. Zovirax øyesalve x 5 i 7 dager + ev. x 3 i 1 uke til.

31 KORNEA-EROSJON Symptomer / anamnese:
Nylig skade mot øyet (finger, gjenstand). Akutt oppstått skarp smerte. Fotofobi. Residiv (gammel korneaskade/erosjon)? Funn: Konjunktival injeksjon. Avflakket epitel (transparent). Fluorescein-opptak. Behandling: Første episode: Tilheles etter timer eller dager. Kloramfenikol salve. Residiv: Kunstig øyesalve (Simplex) om kvelden. Ev. laser (PTK).

32 GLAUKOM Nervefiberskade med skotomer (blinde flekker i synsfeltet),
endrete synsnerver og ofte forhøyet øyetrykk (over 21 mmHg). Glaukom-diagnose kan ofte først fastslås ved oppfølging over lengre tid. Klassifikasjon: Åpenvinklet glaukom (idiopatisk, steroider, uveitt, skader): Asymptomatisk i lang tid. Vinkelblokk = trangvinkelglaukom: Halo, hornhinneødem, smerter, rødt øye (sjeldent!). Behandling: Dråper (betablokkere, prostaglandiner, brimonidin, karbonanhydrase-hemmere, pilokarpin). Tablett (Diamox). Laserbehandling: YAG iridotomi (lage ekstra åpning i regnbuehinnen), LTP (mot kammervinkel for å øke drenasjen), Cyclodiodelaser (redusere væskeproduksjon). Operasjon: Filtrerende kirurgi (trabekulektomi) eller innsettelse av ventil.

33 IRIDOCYCLITT Fremre (og bakre) uveitt. Symptomer / anamnese:
Pressende smerte. Fotofobi. Synssvekkelse. Tåresekresjon. Funn: Redusert visus. Ciliær injeksjon i konjunktiva. Presipitater ("hvitlige flekker") på endotelsiden av hornhinnen. Lysvei og korpuskler i fremre kammer. Miose (liten pupille). Ev. bakre synekier (uregelmessig pupille pga sammenvoksinger mellom iris og linsen).

34 IRIDOCYCLITT Etiologi: Idiopatisk. HLA-B27. Morbus Bechterew.
Sarkoidose, ulcerøs colitt, Mb. Crohn, reiters syndrom, behçets sykdom, psoriasis-arthritt. Traume. Etter øyeoperasjoner (NB! endoftalmitt). Behandling: Steroider (kortison) som øyedråper (Spersadex), ev. timesdrypp og salve (Ultracortenol). Utvidende øyedråper (Cyclopentolat, Atropin). Ev. sprenge bakre synekier. Ev. perorale steroider (Prednisolon). Behandle bakenforliggende tilstand! Endoftalmitt: Øyeblikkelig hjelp!!!

35 AKUTTE NETTHINNETILSTANDER
BAKRE CORPUSAVLØSNING (glasslegemeløsning med fortetninger) Symptomer / anamnese: Bevegelige flytere = mouches volantes ("rumpetroll", "fluer", "tråder", "flekker", "tåkedotter"). Lysglimt? Funn: Frisk rød refleks ved direkte oftalmoskopi Behandling: Ingen netthinnerift: Ekspektans. Kontroll. Netthinnerift: Laserbehandling ("lime" rundt riften / hullet).

36 AKUTTE NETTHINNETILSTANDER
CORPUSBLØDNING (glasslegemeblødning) Symptomer / anamnese: Akutt eller subakutt visustap, gjerne først mørke eller røde fortetninger. Funn: Svekket rød refleks (mørke partier ev. i bevegelse). Synsreduksjon. Behandling: Rift eller bakenforliggende netthinneløsning som skal behandles? Fjerne glasslegemet (vitrektomi) ved manglende oppklarning etter 3 måneder.

37 AKUTTE NETTHINNETILSTANDER
NETTHINNELØSNING (retinal detachment, amotio retinae) Symptomer / anamnese: Skader? Øyeoperasjoner? Nærsynthet? Flytere. Lysglimt. Skyggefelt fra periferien ("rullegardin" oppad, "mørk mur" nedad) Øker i omfang over timer eller dager. Synstap. Funn: Skygge i rød refleks ved direkte oftalmoskopi. Avløst netthinne sees ved indiekte (og direkte) oftalmoskopi. Behandling: Operasjon!

38 GRENVENE- OG SENTRALVENE-TROMBOSE
Symtomer / anamnese: Synsfelt-utfall eller visustap. Raskt tilkommet over timer (”våknet om morgenen med det”). Oftest unilateralt. Hypertensjon, arteriosklerose, diabetes, vaskulitt? Funn: Redusert syn. Blødninger (flammeformete eller flekkvise) i sektor av eller hele netthinne langs forløp av retinal vene. Bløte eksudater (hvite flekker på netthinne). Dilaterte, slyngete vener. Behandling: Ev. laserbehandling ved senere nydannelse av blodkar (neovaskularisering). Makulaødem: Sprøyter intraokulært med Anti-VEGF (Avastin eller Lucentis). Albyl-E?

39 ARTERIE-OKKLUSJONER Symptomer / anamnese:
Plutselig unilateralt smerteløst synsfeltutfall. Ev. tidl. episoder med amaurosis fugax. Funn: Hvitlig farging av retina med ødem langs arterie. Kirsebær-rød makula. Etiologi: Embolus fra a. carotis (ultralyd halskar) eller ev. hjerteklaff (ekko-kor). Kjempecelle-arteritt (vurder alltid arteritis temporalis, ta sekning og CRP)! Kronisk immunopati (SLE, polyarteritis nodosa, Behçet, takayasu). Behandling? Henvisning til øyelege og ev. nevrolog.

40 OPTIKUS-NEVRITT Betennelse i synsnerven (nervus opticus) som kan opptre ved papillen (papillitt) eller bak papillen (retrobulbær nevritt). Symptomer / anamnese: Alder gjerne år. Oftere kvinner (2:1). Kjent MS? Tidligere episoder (residiv)? Subakutt synstap (over timer eller oftere dager) i lett eller uttalt grad. Oftest unilateralt (ev. bilateralt hos barn). Orbital eller retrobulbær smerte. Smerter ved øyebevegelser, særlig den første uken.

41 OPTIKUS-NEVRITT Funn:
Redusert visus (fra 1,0 til ingen lyssans) og farvesyn. Synsfeltutfall. Relativ afferent pupilledefekt. Palpasjonsømt øyeeple. Papillitt: Synsnerve-ødem. Retrobulbær nevritt: Normal papille og netthinne. Etiologi: Demyeliniserende sykdom (MS)! Infeksjoner, inflammatorisk tilstand i nærliggende anatomisk område, kroniske immunopatier, toksisitet. Behandling: Ev. Solu-Medrol i.v. i 3 dager etterfulgt av Prednisolon i dager. Ikke bedre sluttresultat!

42 TEMPORALIS-ARTERITT Andre navn: Arteritis temporalis, kjempecelle-arteritt, AION (AAION) = arteritic (anterior) ischemi opticus neuropathy. Temporalis-arteritt er en systemsykdom. Rammer arteria ophtalmica og derav visus hos 8-50%. Symptomer / anamnese: Generelt: Alder > 50 (60) år, proksimale muskel- og leddsmerter (polymyalgia rheumatica), sykdomsfølelse, tretthet, red. matlyst, feber, nattesvette, tinningsmerter, nyoppstått hodepine, ubehag ved hårkjemming, kjeveclaudicatio (økende tyggesmerter). Oftalmologiske: Episoder med: Diplopi (parese av nervus abducens). Forutgående sentral arterie-okklusjon eller episodisk synsreduksjon (amaurosis fugax)? Raskt avtakende visus over timer / dager (ev. til fingertelling). Uni- og etter hvert ev. bilaterale symptomer.

43 TEMPORALIS-ARTERITT Funn: Generelt:
Palpasjonsøm hodebunn og tinninger. Hard, knudrete, slynget og pulsløs (el. pulssvak) a. temporalis. SR > 50. (Ev. forhøyet CRP og trombocytter). Positiv temporalis-biopsi. Oftalmologisk: Afferent pupilledefekt. Papilleødem (ev. i et segment). Sekvele: Papilleatrofi.

44 TEMPORALIS-ARTERITT Differensialdiagnose: NAION = nonarteritic ischemic optic neuropathy. Behandling: Ingen øyesymptomer: Oppfølging og behandling ved medisinsk avdeling. Øyesymptomer: Synstruende tilstand. Øyeblikkelig hjelp! Ved behandlingsstart innen 24 timer får 50% noe synsbedring. Hensikt med behandling er særlig å beskytte det andre øyet. Prednisolon mg eller Solu-Medrol i.v. 250 mg x 4 i 3 dager initialt. Langsom nedtrapping av Prednisolon ut fra klinikk og CRP/SR. Langvarig behandling, ev. resten av livet. Justering til vedlikeholdsdose 2,5-10 mg. Ev. forsøksvis seponering årlig.

45 AKUTTE ØYELIDELSER Smerter Inflammasjon Infeksjon Trykk
Lysømfintlighet Kornea Uvea Synstap Uklare media Netthinnesykdom Synsnerveaffeksjon Cerebral affeksjon → Henvis!