Astrid Louise Wester Divisjon for smittevern, Folkehelseinstituttet

Presentasjon om: "Astrid Louise Wester Divisjon for smittevern, Folkehelseinstituttet"— Utskrift av presentasjonen:

1 Astrid Louise Wester Divisjon for smittevern, Folkehelseinstituttet
Biomarkører ved alvorlig infeksjon – kunnskapsvurdering til AB-veileder Astrid Louise Wester Divisjon for smittevern, Folkehelseinstituttet

2 Disposisjon Om biomarkør Gullstandardproblemet; eks.sepsis
Hva måles de mot Hva brukes de til Gullstandardproblemet; eks.sepsis Kunnskapsvurdering - metoder Typer studier av biomarkører Konklusjoner kunnskapsbasert vurdering Selve vurderingen for biomarkører ved alvorlig infeksjon ALW

3 Hva er en biomarkør? In medicine, a biomarker is a term often used to refer to a protein measured in blood whose concentration reflects the severity or presence of some disease state. More generally a biomarker is anything that can be used as an indicator of a particular disease state or some other physiological state of an organism. They may indicate either normal or diseased processes in the body. Biomarkers can be specific cells, molecules, or genes, gene products, enzymes, or hormones. Complex organ functions or general characteristic changes in biological structures can also serve as biomarkers. Kilde: Wikipedia ALW

4 Studier av klinisk nytte av biomarkører
Diagnostisk verdi Tilstand; gullstandardproblemet Prognose/risiko (organsvikt, død) Effekt av behandling (klinisk forløp, surrogat-markører) Sepsis-paneler Biomarkør-guidet behandling Effekt på forløp (Biomarker Definitions Working Group. Clin Pharmacol Ther Mar;69(3): Review) ALW

5 Gullstandard-problemet – eks. sepsis
ALW

6 ALW

7 Kritikk mot SIRS begrepet (fra B. Blombergs sepsis-foredrag høsten’11)
“Dear SIRS, you are too sensitive” Blant pasienter med SIRS: > 50% har ikkje sepsis “Dear SIRS, you don’t help us understand the pathophysiology” “Dear SIRS, you are not helping our clinical trials” Likevel veldig bra verktøy for å fange opp alle med sepsis, bedre en for mye enn en for lite Ref: “Dear SIRS, I'm sorry to say that I don't like you”, JL Vincent, Critical Care Medicine, 1997 ALW 7 7

8 ALW

9 SIRS-krit. SIRS-krit. ALW

10 Sepsis-diagnosen Kriterier avhengig av setting?
I mottak; risiko-”sortering” av pasienter v/SIRS Behandling og oppfølging Administrativ diagnose; ICD-10 Meldeplikt til MSIS (systemiske isolater) Inklusjon i kliniske studier (diagnostikk, behandling) Sepsis vs.bakteriemi, alvorlig pneumoni.. Studier på patogenese; validitet av sepsis-modeller ALW

11 Kunnskapsbasert vurdering
Ikke noe Cockrane på diagnostikk-studier GRADE-gruppen kunnskapsgrunnlag = litteraturvurdering + erfaring (expert opinion) Kunnskapskvalitet (lav – høy) => anbefalingsstyrke jobber med å utvikle redskap: effekt på forløp Brukt McMaster PLUS (Helsebiblioteket) etter råd fra Kunnskapssenteret Kommende AB-veilederen for spes.h.tj: voksne pasienter ALW

12 ALW

13 Studier av klinisk nytte av biomarkører
Diagnostisk verdi Tilstand Prognose/risiko (organsvikt, død) Effekt av behandling (klinisk forløp, surrogat-markører) Sepsis-paneler Biomarkør-guidet behandling Effekt på forløp ALW

14 Sensitivitet, spesifisitet
receiver operating characteristics (ROC)kurve og areal under kurven (AUC) Meta-analyser: summary ROC Likelyhood ratio (LR+ og LR-) Meta-analyser: summary LR Odds ratio (OR) i logistisk regresjon (ved us av biomarkør-”paneler”) -> kombi-skår ALW

15 Diagnostisk verdi Systematiske oversiktsstudier & meta-analyser; biomarkører ved alvorlig infeksjon
Ulike lab-tester ved feber hos barn CRP i forhold til dødelighet hos intensivpasienter ALW

16 (**** i McMaster PLUS) ALW

17 ALW

18 Likelyhood ratio BMJ 2011;342:d3082 ALW

19 Studier av klinisk nytte av biomarkører
Diagnostisk verdi Tilstand; gullstandardproblemet Prognose/risiko (organsvikt, død) Effekt av behandling (klinisk forløp, surrogat-markører) Sepsis-paneler Biomarkør-guidet behandling Effekt på forløp ALW

20 (DARE-studie = **** i McMaster PLUS)
ALW

21 ALW

22 ALW

23 Studier av klinisk nytte av biomarkører
Diagnostisk verdi Tilstand; gullstandardproblemet Prognose/risiko (organsvikt, død) Effekt av behandling (klinisk forløp) Sepsis-paneler Biomarkør-guidet behandling Effekt på forløp ALW

24 891 pasienter (age 60 +- 17 år, sykehusdødelighet 38%)
ALW

25 ALW

26 95 % CI CRP-respons: ALW

27 ALW

28 Pierrakos and Vincent Critical Care 2010;14:R15
ALW

29 Sepsis-paneler Kombinasjon av flere biomarkører
Ikke! multiplex-analyser (proteomics, gen-ekspresjons assay’er) Logistisk regresjon => samle-score ALW

30 Crit Care Med 2009;37:96-104 ALW

31 Screening  150 biomarkører hos de første 250 pasientene
9 av markørene valgt ut Diagnostisk verdi Ikke ”kryss-markør” Kommersielt tilgjengelig & gjennomførbart konsensus ALW

32 ALW

33 3 signifikante Crit Care Med 2009;37:96-104 ALW

34 Crit Care Med 2009;37:96-104 ALW

35 ALW

36 Studier av klinisk nytte av biomarkører
Diagnostisk verdi Tilstand; gullstandardproblemet Prognose/risiko (organsvikt, død) Effekt av behandling (klinisk forløp) Sepsis-paneler Biomarkør-guidet behandling Effekt på forløp ALW

37 PLUS syntese = *** i McMaster PLUS
ALW

38 ALW

39 3. Biomarkør-bruk: effekt på forløp?
ALW

40 ? ALW

41 Konklusjoner: studie-grunnlaget
Kunnskapsvurderte studier på diagnostisk verdi er få CRP Procalsitonin Kunnskapsvurderte studier på biomarkør-guidet behandling er få Studier om innføring av biomarkør gir effekt på forløp er ikke-eksisterende (?) ALW

42 Konklusjoner – dokumentert at duger?
Up To Date, Best Practice kliniske studier ”expert opinion” (review’er om CRP og procalsitonin oa.) Egen vurdering av litteraturen og erfaring ALW

43 CRP; kunnskapsvurdert
Generelt: sensitiv inflammasjonsmarkør, stiger raskt, konstant halveringstid => CRP-nivå avspeiler celleskade Ikke spesifikk for infeksjon Ved infeksjonsrelaterte problemstillinger Manglende fall i CRP: postopr – kan indikere infeksjon etter igangsatt AB-beh. manglende respons CRP tatt > 48 er prognostisk for intensivpas. ALW

44 Procalsitonin; kunnskapsvurdert
Anses å være mer spesifikk enn CRP for infeksjon Foreløpig ikke nok dokumentasjon ved postoperativ situasjon til å Benyttes ved postoperativ feber Benyttes som beslutningsstøtte for igangsetting av AB-behandling ved mistanke om postoperativ infeksjon Nærmer seg nok dokumentasjon for å bruke som beslutningsstøtte for AB-behandling ved mistanke om pneumoni i akuttmottak Sepsis i intensivavdelinger ALW

45 Andre biomarkører Lite sannsynlig at noen god enkeltmarkør på alvorlig akutt-infeksjon noensinne vil bli funnet Sepsis-paneler kan ha noe for seg, men grundig klinisk uttesting må gjennomføres ALW