Aage Bjertnæs Spesialist i allmennmedisin

Presentasjon om: "Aage Bjertnæs Spesialist i allmennmedisin"— Utskrift av presentasjonen:

1 Timesammedag: En ny måte å organisere timeboken på Infobruk Bergen 13 feb 2009
Aage Bjertnæs Spesialist i allmennmedisin Risvollan legesenter Trondheim

2 Dette vil jeg snakke om Litt faglig historikk. Hva har skjedd i tiden jeg har praktisert fra 1974 til 2009? Tilgjengelighet som problem. Hvordan mestret RLS utfordring? Hva har det ført til for pasientene våre og praksisteamet vårt?

3 Litt om utviklingen I 50 og 60 årene drev de fleste allmennlegene solopraksis Mange av de hadde ingen timebok Først til mølla………. Loddboka……… I 70 og 80 årene oppstod legesentrene. Samtidig ble pasientene mer kravfull når det gjalt forutsigbare timer

4 Endringer i norsk allmennpraksis 1974 -2009
Antall allmennleger har økt fra Legene har flyttet sammen , få solopraktikere, flere kvinnelige leger. Gjennomsnittslisten 1100 pasienter. Antall allmennpraktiker konsultasjoner har økt fra til 2.5 pr. år Vi opplever økt antall oppfølgings konsultasjoner av kronisk syke pasienter Likeledes økt antall forebyggende konsultasjoner og helsekontroller av pasienter med ”tenkt sykdom” eller ”media indusert ” sykdom Færre sykebesøk, pasientene kommer til kontoret, men mange som skulle ha kommet dit havner på legevakten

5 Administrative problemer, forskjeller før og etter fastlegeordningen
Før fastlegeordningen Stor praksis gunstig Få pasient forpliktelser Lang ventetid en suksessfaktor Elendig telefontilgjengelighet, men uten betydning for legekontoret I fastlegeordningen Håndterbar liste best Høy grad av pasient forpliktelser Kort ventetid er en suksessfaktor Dårlig telefontilgjengelighet fører ofte til bytte av fastlege

6 Faktorer som er har betydning når pasienten ønsker time
Pasienten opplever sykdomsfølelse og vil ha svar på spørsmålet: Hva feiler det meg? Pasienten har behov for kontroll av kronisk sykdom Pasienten trenger fornyelse av resepter Eller trenger sykemelding eller attester Graden av sykdom og sykdomsfølelse betyr noe men er ikke avgjørende for hvor raskt timen ønskes Pasientens syn og prioritet for selvvalgt haste time passer ofte ikke inn med legekontorets tradisjonelle syn på ”hast og ØH”

7 Legens viktigste egenskaper sett med pasientens øyne Ian Mc Whinney 1976
Legen er tilgjengelig, er der når jeg trenger legen God til å lytte og kommunisere Empatisk Faglig dyktig Innehar humoristisk sans Tollmodig, gir tid når jeg trenger det ”God tilgjengelighet er rangert øverst når pasientene skal velge lege”

8 Med fastlegereformen hadde man håpet på:
Bedre tilgjengelighet til legen Kortere ventetid Bedre kontinuitet av tjenesten

9 Flere studier har vist at dette ikke er tilfelle
I Tromsø var ventetiden på uprioritert time i snitt 16.5 dager , i Harstad 28 dager. Listelengde var i snitt 1363 i Tromsø og 1044 i Harstad Hansen Aaraas 2005 I Bergen var ventetid på uprioritert time 6 arbeidsdager , listelengde var i snitt 1310 pasienter Hetlevik Hunskår 2004 Listelengden påvirker i liten grad ventetiden

10 Overraskende ? Slett ikke, fenomenet er vel kjent i andre land.
I gruppepraksiser med leger som hadde pasienter hadde kortere ventetid på uprioritert time enn de som hadde mindre enn 1500 på listen John Butler & Michael Calnan. A study of economy of time and standards og care in general practice ( N 1419 )

11 Men så et kjettersk spørsmål:
Hvor lang er ventetiden på uprioritert time ved ditt legesenter? Første ledige time registreres ved å merke seg første dag man har to ledige timer etter hverandre. Du kan jo sjekke det når du kommer hjem!

12 Internasjonalt problem
” Tilgjengligheten er det altoverskyggende forbedringsområdet for pasientene . Det må være enkelt for pasientene å få kontakt med primærvårdsmottakningen og legen hvilket det åpenbart ikke er i dag da 8 av 10 rangerte pasientproblem handler om ulike aspekter til kontak og tilgjengelighets vansker ” Fammis Problem Detection study Familiemedicinska instituttet 2006 Patients commonly report the following difficulties: Difficulty in booking in advance, difficulty inn booking with GP of their choice ( thus losing continuity). Not being able to get trough on telephone because lines are busy. RCGP The Future Direction of General Practice a Roadmap 2007

13 Telefon tilgjengeligheten hos fastlegen: Sandvig/Hunsgård Nor Legeforening nr. 2, 2005 125:182-5
Til tross for økende tilfredshet med fastlegeordningen er mange brukere misfornøyd med telefontilgjengeligheten. Målinger hos 100 tilfeldige fastlegekontor viser at bare to av tre anrop besvares Det er økende telefontrafikk hos fastlegene, og stor variasjon i tilgjengeligheten. I snitt ringer hver pasient fastlegen sin 7 ganger pr.år. Målbare , strukturelle forhold ved legekontorene forklarer ikke variasjonen i tilgjengeligheten

14 Å bedre tilgjengelighet krever nytenking
Riktig bruk av ny teknologi Implementering av denne Omorganisering av timeboken Opplæring av personalet Tilpassinger og justeringer under veis

15 La oss starte med organisering av timeboken
I følge de britiske legene Sara Arber og Lucianne Sawyer RCGP må man ta hensyn til 4 ulike prinsipper når man skal vurdere om timeboken funger optimalt. Organiserings prinsippet Dialog prinsippet Alvorlighet - hastegrad prinsippet Avgjørelse - bestemmelse prinsippet

16 Organiseringsprinsippet
Enten kan alle timene være forhåndsbestilt. ØH må tas mellom eller etter kontortid eller av annen lege Eller kan noen timer være forhåndsbestilt ,til et vist tidspunkt på dagen deretter først til mølla prinsippet Eller man har ingen forhåndsbestilling alt er åpent , pasienten møter og trekker lapp

17 Dialog prinsippet. Man går i dialog med pasienten som ønsker time så snart som mulig : Dette kan gjøres ved: Pasienten får den første ledige timen i boken Enkelte timer er reservert pasienter ( legen bestemmer) som haster og kan først benyttes samme dag Pasienten blir satt inn som en ekstra pasient mellom to avtaler. Pasienten blir satt opp etter kontortid Pasienten blir satt opp hos legen som har ØH og som bare er satt opp med akutt timer denne dagen Pasienten blir bedt om å oppsøke legevakten om han ikke kan vente til legen har tid

18 Alvorlighet - hastegrad prinsippet: Her skjelner man mellom og sortere ut etter følgende kriterier
Livstruende eller alvorlige tilstander Pasienter med sterke smerter Presentasjon av bekymringsfulle tegn og symptomer Pasienter med moderate smerter Pasientens egne bekymringer om tilstanden

19 Hva er så hast? Helsepersonell har ofte lett for å tolke ØH som livstruende tilstander. Dette er situasjoner man kommer i kontakt med svært sjelden på legekontoret Begrepet haster er derimot hyppig benyttet av personalet og pasienter.

20 Avgjørelse – bestemmelse prinsippet Hvem skal avgjøre om det haster?
Pasienten selv? Pårørende ? Legen? Sykepleieren? Legesekretæren?

21 J. Field RCGP sier det slik: Urgent is clearly a subjectiv description and it could be argued that any patient who says he need to be seen the same day has by definition an urgent problem.

22 Pasienter venter , men ikke ubegrenset
Studier fra England Arber& Sawyer viste at 60 % av pasientene var villig til å sees av annen lege dersom fastlegen var borte eller ikke hadde tid I Norge vet vi at pasienter foretrekker å vente 2-3 dager på fastlegen før de oppsøker legevakten

23 Legesekretærens dilemma
Legesekretæren sitter mellom barken og veden og blir ofte skyteskive for pasienter som står på for å få time og samtidig utsatt for legens vrede når han får for mange klemt mellom faste timer eller må jobbe overtid. I en engelsk studie av Ann Cartwright svarte 40% av pasientene at de følte seg motarbeidet og avvist av legesekretæren når de ikke fikk time på dagen.

24 Vanskelig arbeidsmiljø
Studier av arbeidsmiljøet blant engelske legesekretærer viser at arbeidet med telefonen i skranken er det som virker mest belastende på den ansatte. Stadig avbrytelser, stadig prioriteringer , kritikk fra pasienter og av og til fra legen. Dårlig samvittighet , har jeg prioritert riktig? I den store AM undersøkelsen( 2008) blant norske arbeidstagere topper legesekretærer listen over krevende arbeidssituasjoner med mest mas,stress og travelhet i hverdagen sin.

25 Alt etter hvilke prinsipper man velger skapes ytterpunkter: ”Festningskontoret”
En praksis med høy grad av orden: Alt flyter uforstyrret. Kun forhåndsbestilte timer med forutsigbare problemer. Legen er hele tiden i rute Pasienter som har fått time er fornøyd med systemet. Det er derimot ikke de som må vente lenge på time, eller avvises. Løsningen er å oppsøker de private klinikkene eller ALV for å få løst problemet.

26 Eller Kaoskontoret Det komplette kaos: Pasienter sluses inn tiltross for at listen er full. Hver gang legen er i rute blir han belønnet med en ekstra pasient som stjeler kaffe og lunsjpauser. Pasientene venter unødig lenge på venteværelser på legen som aldri er i rute.

27 Dårlig telefon tilgjengelighet kan løse problemer
Ved dårlig telefontilgjengelighet trenger man ikke mange akutt-timer. Den rettferdiggjør også lang ventetid. Har man seks uker ventetid må man ha dårlig telefon- tilgjengelighet, hvor skulle man så gjøre av alle hast pasientene? Jo dårligere telefonen fungere , jo mer bekvemt er det å ha lang ventetid på timer ( ordre reserve) Med dårlig telefontilgjengelighet vil man aldri vite hvor stor den reelle etterspørselen på timer er ( true capasity).

28 Her kolliderer mange legekontor med pasientenes ønsker
De ønsker bedre telefontilgjengelighet Kortere ventetid på timer Bedre kontinuitet , de vil møte fastlegen i konsultasjonsrommet De ønsker mer presishet og forutsigbarhet i konsultasjonen, ikke vente en time på venterommet. Legen bør være i rute De ønsker at fastlegen i større grad skal ta seg av deres problemer på dagtid , ikke måtte tilbringe tid på legevakt på kveldstid.

29 Her er også helseminister Bjarne Haakon Hanssen på kollisjonskurs
”Han vil pålegge fastlegene å jobbe to dager utenfor praksis .Legen må komme ut og drive aktivt helsearbeid der pasientene er. Gjøre allmentnyttig arbeid som å jobbe i skoler, sykehjem og fengsler” Bergens tidende I 15 år har kommunene kunne pålegge oss dette en dag i uka. Mer fravær vil svekke tilgjengeligheten og svekke fastlege tjenesten.

30 Her ligger en stor utfordring
Morgendagens pasienter vil ikke finne seg i dårlig service eller behandling Med øket antall leger vil konkurransen bli større Myndighetene vil stille krav til oss. I England 24/48 t i Finland 2d/7d Om fastlegereformen skal overleve må vi selv rette de groveste manglene ved den

31 Advanced open acces Systemet ble utviklet av amerikanske leger ved Kaiser Permanete i California i slutten av 90 årene. Løsningen fjernet ventetiden på timer radikalt under mottoet : Ta dagens arbeid i dag, og morgendagens i morgen! Systemet er meget utbredt i USA men har også etablert seg i England og i Australia. RLS tok det først i bruk i Norge ( 2005), kombinert med SMS teknologi laget vi timesammedag ”the super advanced open access”

32 Forutsetninger Timesammedag forutsir etterspørselen og tilpasser timer deretter Tilbud og etterspørsel bringes i ballanse Dette prinsippet har vært praktisert i industrien i årevis , men har vært fullstendig fraværende blant tilbydere i helsetjenesten

33 Timesammedag er en prosess
Det finne ingen enkel standard oppskrift Foreløpig ingen lærebok eller hjelpe-midler som fører en i mål Timesammedag er en organisatorisk prosess hvor hele praksisteamet er involvert

34 Begynn med tilgjengeligheten
Å forbedre tilgjengeligheten handler om å bringe tilbud og etterspørsel i ballanse. Hver praksis er forskjellig men har samtidig mange likhetspunkter Å organisere en Timesammedag praksis er en avgjørelse man må ta i fellesskap , den krever lojalitet fra starten av og gjennom hele prosessen og må tilpasses den praksis man arbeider i.

35 Krav til leger og ansatte
Prosjektet krever at noen tar initiativ og at man har en synlig leder under hele prosessen At alle ønsker å gjennomføre den Åpent sinn, endringsvillighet og fleksibilitet er viktige forutsetninger Enkle regler gjelder : Man må så før man kan høste !

36 Tre timebok modeller Tradisjonell modell : Alt er forhåndbestilt , ØH og ”samme dag” konsultasjoner blir klemt innimellom eller oppå annet arbeid. Fordelingsmodellen: 50% forhåndsbestillinger. ØH tas samme dag og konsultasjoner som ikke haster blir lagt til senere i uken. Timesammedag: 65% av timene stilles til rådighet for de som ringer samme dag , både det som haster og det som ikke haste. ( Mark Murray Kaiser Permanente California

37 Seks viktige faser Få opp tilgjengeligheten, ta i bruk SMS teknologi for å nå målene. Det finnes i dag ingen sentralbord som dekker vårt behov. SMS håndteres 7 ganger raskere enn en telefon, derved spares tid. Reduser backloggen ( ventetid fremover i boken ) Utsett faste kontroller så langt det er medisinsk forsvarlig Reduser alle unødige kontroller , Sykemeld og friskmeld i en seanse Start forsiktig med ledige timer etter lunsj Øk antallet slik at dere når målet med 65% ledig mandag og tirsdag og 50% de øvrige dagene

38 timesammedag tar vare på tiden
I det følgende skal jeg beskrive prosessen vi gjennomgikk ved vårt legesenter fra mai 2005 til mai 2006 og som vi har praktisert siden Gjennomgå resultatene som er så oppsiktsvekkende at jeg ønsker å dele de med andre kolleger

39 Problemer vi innså og ønsket å løse
Dårlig telefontilgjengeligheten og mye klager Lang ventetid på ordinære timer, dertil stor ”lekkasje til ALV”. 2-3 uker ventetid på uprioritert time Legetimens forutsigbarhet, pasientene ventet for lenge på venteværelset. Dårlig kontinuitet, fastlegen så i for liten grad sine egne pasienter som kom på ØH, i praksis bare 17%.Dette svekker kvaliteten på tjenesten.

40 En viktig forutsetning for endringer
Kontoret måtte ha en ballanse i forholdet etterspørsel–tilbud på timer. Med vår dårlige telefontilgjengelighet, fikk vi ikke frem den reelle etterspørselen

41 Helserespons SMS system ble vår løsning
Vi startet dette i mai 2005.Intens markedsføring med kort og plakater førte raskt til utstrakt bruk. Vi lanserte venteroms DVD til bruk på venterommet som informerte om tjenesten. La informasjon om SMS med engang på telefonsvareren som metode nr.1 Etter 6 mnd. halverte vi åpningstiden på telefonen ( fra 7.5 t til 4 timer pr dag) Alle som ikke hadde mobil eller brukte SMS fikk info om at pårørende kunne bestille time , dette blir også i stor utstrekning gjort. Vi opplevde raskt at pasienter som hadde brukt det en gang brukte det også neste gang de skulle kontakte oss.

42 SMS gav mange gevinster:
Vi ble mer tilgjengelig. SMS systemet gjorde at vi fikk frem der reelle etterspørselen True capasity SMS tjenesten gjorde at vi sparte tid som kunne brukes til andre viktige oppgaver Systemet gjorde det mulig å jobbe rasjonelt og betjenes når det passet oss. Vi fikk et roligere arbeidsmiljø, og færre klager fra pasienter Vi kunne med dette tilby våre pasienter klart bedre service døgnet rundt. Mye av det som gikk til legevakten i helgene og om kvelden kunne tas påfølgende dag på kontoret.

43 Risvollan legesenter registrert antall SMS pr. mnd. siden mai 2005
Risvollan legesenter registrert antall SMS pr. mnd. siden mai I snitt 74/ hverdag og 45 i helgene. Max 184/ dag 43

44 Utviklingen Web / SMS ved RLS Vi var tidlig ute med timebestilling fra vår webside (1998) , men fikk aldri opp trafikken 2-5 i snitt , max 7 pr dag. Vi tonet derfor tjenesten ned til et suplement.

45 Og årsaken til at det er slik?
Ikke alle har PC tilgjengelig, enten er den hjemme eller på jobben. Tungvint og mange steps Alle har mobil. 5.2 mil abonnenter i Norge mens bare 1.6 mill har bredbånd 79% av alle kvinner og 76% norske menn bruker SMS tjenester daglig I 2008 sendte man 6.3 milliarder SMS i Norge! PC en flytter etter hvert inn i mobilen

46 Utfordringen for oss var følgende:
Når tilgjengeligheten øket ble også etterspørselen på timer betydelig. Hvordan skulle vi da øke tilbudet, og komme i ballanse uten å slite ut personal og leger?

47 Slik så en vanlig dag ut ved RLS
Lege I Lege II Lege III Lege IV ØH timer Vanlige timer ØH som ekstra

48 ”timesammedag”startet mai2006
Da endret vi time oppsettet. Med dette tok vi mål av oss å: Fjerne all ventetid på time. Gi alle time samme dag Bedre forutsigbarheten, redusere ventetiden på venteværelset. Bedre kontinuiteten , konsultasjonen skal skje hos fastlegen så fremt fastlegen er til stede.

49 Vårt behovet for ledige timer
Enkel formel: Pr. dag vil % av pasientene på legens liste ønske legetime. Har man 1500 på listen må man i snitt ha 14 (11.5) ledige timer pr. dag. I uken vil det se slik ut : mandag 15 (12) tirsdag, 15 (12) onsdag, 13 (11) torsdag, 12 (10) fredag (11)

50 Hvordan ville det se ut ved en norsk gjennomsnittspraksis ?
I snitt har legene 1100 pasienter på listene sine. Hver lege må ha åpne timer hver uke: Mandag 12(9) 5 dager kontra 4 dager uke Tirsdag 12(9) Onsdag 10(8) Torsdag 9(8) Fredag 11(9)

51 Hva om man lar listen vokse til 1900 pasienter?
Med 1900 pasienter må man naturligvis jobbe lengre, eller ha flere Timesammedag timer Mandag 19 (15) Tirsdag 19(15) Onsdag 16 (13) Tordag 15(12) Fredag 17(14)

52 RLS timeboken ble deretter endret slik:
Lege I Lege II Lege III Lege IV Åpne timer+ ØH for kolegene som er borte Vanlige bestilte timer 8-11(12) Åpne timer 50-65% Åpne timer 50 65%

53 Hva synes pasientene om tiltaket?

54 Jeg synes det er enkelt å få time ved RLS juli 2006

55 Hvordan pasientene bestilte time i prosent Juli 2006

56 Pasienter som anga å vente for lenge på venteværelset i prosent før og etter innføringen av timesammedag Juli 2006

57 Prosentandelen av pasienter som møtte fastlegen sin før og etter innføringen av timesammedag i juli 2006

58 Dette opplevde medarbeiderene
De fikk redusert maset i skranken og færre telefoner Enklere og raskere timebestillinger , har nå alltid timer og tilbud. SMS bestillinger går fortere å ekspedere Mindre press på laboratoriet ved at det tas færre blodprøver grunnet færre rutine kontroller Vi fikk et ”luftigere” venteværelse ved at legene er i rute. Fornøyde pasienter og mindre klager

59 Dette opplevde legene Lettere konsultasjoner , dagsaktuelle problemstillinger, mandagens problemer tas mandag , tirsdagens tirsdag! Kjente pasienter , kun unntaksvis kollegenes pasienter under ferie og fravær. Færre uforutsigbare konsultasjoner som forsinker oss og stjeler lunsjpausen I rolige tider roligere dager og bedre mulighet til å komme hjem tidligere. I større utstrekning øke vår andel av ”akuttmedisin” og redusere lekkasjen til ALV I større utstrekning sykemelde og følge opp sykemelding av egne pasienter og derved redusere antallet og varigheten på sykemeldingene.

60 Våre erfaringer så langt
Systemet fordrer at vi er tre leger ( 50% av styrken) også i sommerferien, ferien må planlegges nøye slik at det er samsvar mellom leger og medarbeidere. . Nøkkelen ligger i at flest mulig bruker SMS, da sparer vi tid , blir mer tilgjengelig og får bedre tid til å løse andre oppgaver i den daglige drift ved senteret. Vi har telefonen stengt 4 timer pr. Dag. Daglig antall SMS hverdager i helgene Systemet forutsetter at vi aktivt går inn for å holde antallet rutinekontroller så lavt som mulig etter faglige vurderinger. Vi styrer selv pasientstrømmen.

61 Flere erfaringer Legene må være villige til å jobbe lenger den første dagen etter ferier og fravær. Sekretærene må ikke bygge opp ”ordrereserver” av timer. På rolige dager kan legene gå hjem tidligere etter å ha konferert med legen som har ØH. Så langt har ingen av legene hatt for lite å gjøre sett under et. Fill-rate ligger i snitt på % hver dag, og konsultasjonene er enklere.

62 Noen sentrale fakts Systemet klargjør den enkelte leges sanne kapasitet. Om legen hver dag må jobbe overtid er listen for lang. Om legen hver dag kan gå hjem kl 14:00 er listen for kort. Et enkelt svar på et komplisert spørsmål! Hos oss har dette ført til at to av legene har øket listen sin fra 1500 til 1600 pasienter. I øyeblikket har vi 9460 pasienter på 6 lister

63 Konklusjoner etter 33 mnd
Pasientene synes selv det er enkelt å få time hos fastlegen sin, legene har ingen ventetid. Timen er forutsigbar, pasienten slipper lang ventetid på venteværelset. Medarbeiderne og legene har et klart inntrykk av at pasientene er fornøyd med omleggingen. Medarbeiderne synes deres arbeidsdag har blitt lettere med mindre forstyrrelser Legene synes deres arbeidsdag har blitt lettere, med færre ”kors og blykonsultasjoner” Vi registrerer redusert lekkasje til ALV (70%) fra senteret vårt i løpet av de siste 4 årene. Systemet brer seg langsomt i Norge , flere legesentra har lansert det og flere er i gang

64 Og hva med økonomien i systemet?
Tallene fra Kaiser Permanente i USA viser en omsetningsvekst på 12-20% pr lege etter at de innførte systemet ved deres legesentra. Våre tall fra 2005 ,2006, 2007 og 2008 viser en økning i antall konsultasjoner og en omsetnings- vekst på i snitt 14%(5-28%) pr lege når vi tar hensyn til takstøkningen.

65 For dere som vil vite mer…
Gå til: http// nettstedet med linker videre. Der vil dere også finne dette foredraget Gå til : http// Kom på Nidaroskongressen 2009 workshop om timesammedag : Hvordan komme i gang Og husk : Fremskritt skapes kun via endringer……………

66 Takk for oppmerksomheten!