Trygd: Enklere regelverk - enklere hverdag? Ole Skogedal, NAV HTF ØST

Presentasjon om: "Trygd: Enklere regelverk - enklere hverdag? Ole Skogedal, NAV HTF ØST"— Utskrift av presentasjonen:

1 Trygd: Enklere regelverk - enklere hverdag? Ole Skogedal, NAV HTF ØST
Takke for invitasjonen Presentasjon av foredragsholderne Understreke at formålet med kurset/møtet/presentasjonen Vi skal gi informasjon og veiledning om det nye regelverket, og hvordan dette skal forstås. Vi skal ikke drive opplæring av tannleger, denne oppgaven er tillagt universitetene og andre fagmyndigheter. Sem 1

2 Hovedmålsetninger med nytt regelverk
Styrke brukernes rettigheter Bedre målretting av ytelsene Enkelt og enhetlig regelverk Videreføre gjeldende rett § 5-6 videreføres Overføre mest mulig fra § 5-22 til § 5-6 Arbeidet med nytt regelverk har hatt dette som overordnede ”rettesnorer” De som kjenner det gamle regelverket kjenner også til forbedringspotensialet. En viktig side ved jobben bestod i å fjerne informasjon som ikke lenger var relevant Understrek at det i all hovedsak er en videreføring av gjeldende rett fra før – ingen friske penger –ingen nye grupper Regelverksendringene medfører ikke endring i de økonomiske rammene 2

3 Helserefusjoner på tannhelseområdet – overordnet prinsipp
Ingen generell offentlig finansiering av utgifter til tannehandling Hovedregel er at tannbehandling for den voksne befolkning er privatfinansiert Alle ytelser til tannbehandling for trygdens regning er unntaksbestemmelser Konsekvens: Noen får De fleste får ikke Revolusjon eller ikke det er fortsatt viktig å understreke den store HOVEDREGELEN for stønad til tannbehandling etter folketrygdloven. DEN VOKSNE DELEN AV BEFOLKNINGEN FINANSIERER SIN EGEN TANNBEHANDLING MEN! Når først unntaksbestemmelsene kommer til anvendelse/et kasus er omfattet behandles stønadssaken i det alt vesentlige likt som for øvrige behandlerområder. Parentes bemerket: Det er denne hovedregelen med de vedtatte unntak som er utfordringen ved utforming av regelverket. Utfordringen er å utforme et brukervennlig regelverk som sikrer ønsket målretting 3

4 Folketrygdloven kapittel 5
§ formål Det gis bare stønad til nødvendige utgifter ved sykdom - behandleren avgjør hvilke undersøkelser/behandlinger som er nødvendige Det ytes ikke stønad til behandling som vesentlig er begrunnet i kosmetiske hensyn Folketrygden yter ikke stønad til forebyggende tiltak, vitenskapelige undersøkelser eller forskning Folketrygdens stønadsordninger er basert på tradisjonell norsk medisin - naturmedisin, akupunktur, homøopati o.l. dekkes ikke Hva sier så regelverket? Start med formålsparagrafen til kapittel 5, § 5-1 Før vi begynner med ”tannlege bestemmelsen” løftes blikket. ”Prisen” å betale for å ha et kort og konsist regelverk er at regler i liten grad blir gjentatt, selv om dette kunne vært fornuftig av pedagogiske årsaker. Kunnskap om andre aktuelle bestemmelser er avgjørende. Formålsparagrafen til kapittel 5 i folketrygdloven er et viktig bestemmelse å kjenne til. Den setter begrensninger i forhold til hvilken (tann)behandling det ytes stønad til. § 5-1 er en viktig rettesnor også for tannleger Formålet med stønad etter dette kapitlet er å gi hel eller delvis kompensasjon for medlemmers nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd. Nevn begrensningen kort og si at stønad til forebyggende behandling ikke er helt uten unntak (SMT og infeksjonsforebyggende behandling ved særlige medisinske tilstander). Grensesnitt mot DOT, ref kicker (boksen nederst på siden) I den utstrekning det offentlige yter stønad etter annen lovgivning, ytes det ikke stønad etter dette kapitlet. 4

5 Forskriften har få regler
Tannlegen i førersetet Tannlegen er ansvarlig for å vurdere hvorvidt en bruker omfattes av bestemmelsene i forskriften til § 5-6 Tannlegen er ansvarlig for å velge behandlingsformer som er innenfor rammene av nødvendig og forsvarlig tannbehandling Tannlegen må kunne dokumentere sine vurderinger, og pasientjournalen skal inneholde alle de opplysninger som er relevante og nødvendige For kjeveortopedisk behandling og implantatbasert protetikk stilles det krav til kompetanse når dette skal dekkes etter folketrygdloven § Begrenset delegasjonsadgang Få regler, men forksriften er klar på at det er tannlegen som sitter i førersetet, ref § 1 2.ledd. Tillit til å definere kasuset Ansvarlig for valg av behandling Krav om dokumentasjon § 3 i forskriften stiller krav til tannlegens kompetanse dersom behandlingen skal være stønadsberettiget. I de tilfeller det stilles krav til kompetanse vil også delegasjonsadgangen være betydelig begrenset. For sikkert å kunne vite om en bruker/pasient omfattes av regelverket må rundskrivet til § 5-6 leses grundig. Det har blitt mer brukervennlig. Rundskrivet er en viktig kilde for å forstå regelverket 5

6 Takstsystemet Takstene er samlet i ett takstdokument På grunn av egenandelstak 2 er det en tredeling av takstene (honorar - refusjon – egenandel) Rundskrivet spesifiserer takstypen som brukes Kun stykkpriser Mer bruk av prosedyretakster – tanntekniker utgifter er inkludert En samling av tidligere takster til ett takstdokument Størrelsen på takstene er fastsatt av helse- og omsorgsdepartementet, og angir det beløpet Staten v/ NAV refunderer Ingen takst ingen stønad Det er ikke meningen at tannlegene skal leve av dette. Oppdelingen i tre deler har sammenheng med egenandelstak 2 ordningen. Egenandeler til behandling omfattet av forskriftens § 1 nr. 5, 6 og forundersøkelse ved kjeveortopedisk behandling av bittanomalier, omfattes av egenandelstak 2-ordningen. Rundskrivet gir anvisning på om det kolonnen til venstre eller den midterste kolonnen som skal brukes når behandlingen skal debiteres Merk! Dette er refusjonstakster – ikke honorartariffen 6

7 Oppbygging av takstene
Gruppe Beskrivelse Takstnr. A Generelle tjenester 1–8 B Forebyggende behandling 101 C Konserverende og endodontisk behandling 201 – 212 D Protetisk behandling 301 – 313 E Kirurgisk behandling 401 – 424 F Periodontal behandling og rehabilitering etter marginal periodontitt 501 – 516 G Kjeveortopedisk behandling 601 – 607 H Øvrige behandlinger 701 – 706 I Laboratorieprøver og røntgenundersøkelser 801 – 810 Dette er et viktig dokument å ha god kjennskap til Slik er det bygget opp, men før takstene er det en innledning som definerer ulike begreper i forhold til takster og egenbetaling for pasienter Mye er likt fra tidligere, men systemet er i realiteten helt nytt. Det er justeringer i nummerering, nivå, gruppering og innhold Enkelte er også fjernet (kveldstillegg og kilometergodtgjørelse bl.a) Det er viktig at alle bruker de nye takstene for all tannbehandling utført i 2008 7

8 Oppbygging av takstene
Takst 203. Preparering og fylling, 3 eller flere flater Honorartakst Refusjonstakst Egenandel 530,- 425,- 105,- Eksempel på oppdelingen av takstene Egenandelen er som nevnt kun aktuelle i enkelte tilfeller 8

9 Forskriften § 1 har 14 innslagspunkt
Sjelden medisinsk tilstand Leppe-kjeve-ganespalte Kreft i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen forøvrig Infeksjonsforebyggende behandling ved særlige medisinske tilstander Sykdommer og anomalier i munn og kjeve Periodontitt Tannutviklingsforstyrrelser Bittanomalier Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon Hyposalivasjon Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer Tannskade ved godkjent yrkesskade Tannskade ved ulykke, som ikke er yrkesskade Manglende evne til egenomsorg ved varig sykdom eller ved varig tap av funksjonsevne 9

10 Stønadskravet kan fremsettes fra enten tannlege eller bruker
Ved krav om stønad til tannbehandling må bruker dokumentere utgifter til behandling med original og kvittert regning fra tannlegen. Regningen må foruten diagnose, takstnummer og dato for de utførte behandlingene, inneholde alle opplysninger som er nødvendige for å avgjøre stønadskravet. Har tannlegen inngått avtale om direkte oppgjør skal stønaden utbetales direkte til tannlegen. Den delen av honoraret som dekkes gjennom direkte oppgjør kan ikke belastes bruker. Rutiner og retningslinjer for fremsetting av stønadskravet fremgår av oppgjørsavtalen. To måter å fremsette krav på direkte oppgjør eller av pasient bruker. Utdyp litt om direkte oppgjør Krav om stønad til tannbehandling fremsettes over for NAV Helsetjenesteforvaltning, og formalia fremgår av forskriften og direkte oppgjørsavtaler Foreldelse, reglene om dette står i rundskrivet Fristen for å sette frem krav om godtgjørelse regnes seks måneder fra det tidspunkt den enkelte undersøkelse eller behandling ble foretatt/avsluttet.

11 Stønad til tannbehandling uten krav om forhåndsgodkjenning
Behandler vurderer om vilkår for trygderettigheter er oppfylt. Innhenter ev. nødvendig dokumentasjon Behandling gjennomføres. Journal oppdateres med all nødvendig dokumentasjon Behandler (ev. pasient) sender stønadskrav til NAV HTF NAV HTF kontrollerer og utbetaler Pasient med behandlingsbehov NAV HTF gjennomfører ev. ytterligere kontrolltiltak ved behov Slik blir saksflyten, forklar den. Understrek dokumentasjon og kontroll

12 Virkemidler i kontrollarbeidet
Anmeldelse Forbeholdt forsettlige/grovt uaktsomme overtredelser Forbeholdt forsettlige/grovt uaktsomme overtredelser Se retningslinjer for håndtering Tap av retten til å praktisere for trygdens regning, ftrl § 25-6 Brukes med varsomhet. Mer aktuelt virkemiddel: tap av retten til å praktisere for trygdens regning Oppsigelse av oppgjørsavtale Tilbakekreving Varsel/vedtak om tilbakekreving av feilaktig utbetalt refusjon Avkortning Vedtak om reduksjon av innsendt oppgjør pga feilaktig takstbruk mv Dette er NAV sin virkemiddelpyramide, den vil bli gjennomgått nærmere senere. Brukes som illustrasjon på at informasjon er en viktig og grunnleggende faktor i kontrollarbeidet Informasjon, veiledning og kontroll er flere sider av samme sak. For NAV er det viktig å gi så god informasjon som mulig, og på den måten unngå at stønadskravene som fremsettes ikke er berettigede. Pålegg om endring av praksis/takstforståelse Brev med pålegg om endring av praksis, evt. varsel om sanksjoner Spesifikk informasjon til enkeltbehandler/ virksomhet Brev mv hvor det presiseres hvordan regelverk mv er å forstå Generell informasjon Informasjon pr brev, e-post mv Møter Andre treffpunkter

13 Det legges opp til en omfattende informasjons-kampanje mot behandlere og brukere
Opplæring i regelverket for sekretariatet Opplæring i nytt regelverk for instruktører og andre nøkkelpersoner i Tannlegeforeningen – ”Train the trainers” Tannlege-foreningen Artikkel i Tidende (nr ) Brev til alle tannleger Januarkursene Informasjon for spesialistforeninger og lokalforeninger Informasjon og stand på landsmøtet samt andre relevante fora Tannleger Brukere Plakater og informasjonsskriv på tannklinikkene Omtale i media Dette er noen av de aktivitetene som NAV ønsker å gjennomføre i tiden fremover NEVN at i boksene står de ulike målgruppene Train the traniers = gi god informasjon til de som skal informere andre Viktig understreke at vi også vil være positive til å møte på øvrige arenaer også Tannlegeforeningen – aktiviteter skjer i samarbeid med Tannlegeforeningen. NAV utfører informasjonstiltakene Vi mener nå regelverket er blitt mer tilgjengelig for pasienter/brukere å ønsker og informere direkte til dem. Et eksempel på dette er plakaten Andre målgrupper Kurs i trygderegler for studenter og forelesere ved fakultetene Informasjonsmøter for andre relevante interessenter, f.eks. foreninger og organisasjoner, journalleverandører mv.

14 Konsekvenser av regelverksendringer for grensesnittet mellom tannlegen og NAV HTF
Regelverksendringer og medfører endringer i ansvarsforhold, roller og nye arbeidsoppgaver: Kompetanse om regelverket Ingen forhåndsgodkjenning – men antagelig behov for veiledning Vurdere refusjonsrett og veilede pasient Endret rolle for tannlegen Endret rolle for saksbehandlere og rådgivende overtannleger i NAV HTF Fra forhåndsgodkjenning (”førkontroll”) til veiledning og ”etterkontroll” God veiledning og informasjon kritisk Gjennomføring av kontroller og oppfølging av avvik -Som vi har brukt mye tid på tidligere i dag; Regelverksendringene medfører store endringer for tannlegens rolle -Innebærer også store endringer for hvordan vi må jobbe -Vi ønsker å bidra til at dere gjør dette riktig, og vrir arbeidet vårt fra forhåndsgodkjenning mot veiledning og løpende kontroll og etterkontroll. -Ønsker å være tilgjengelige for veiledning i forkant, men….. OBS på forskjell mellom veiledning og forhåndsgodkjenning -Vanskelig å være 100% sikker på forhånd uten saksbehandling – kan gi generell veiledning i regelverket men er ikke en forhåndsgodkjenning -Innebærer at dere må lære dere hva som er refusjonsberettiget – men vi skal hjelpe til med å gi dere nødvendig kompetanse -Komme tilbake til mer konkret hvordan vi legger opp veiledningstilbudet -Først litt om hvordan vi vil kontrollere og følge opp refusjonskravene

15 Mål med kontrollstrategien
Den overordnede målsettingen for strategien er å sikre korrekte refusjoner gjennom god informasjon og risikobasert og målrettet kontrollarbeid. Kontrollarbeidet i NAV HTF skal være, i prioritert rekkefølge Informativt og veiledende, gjennom god service, dialog og opplæring av refusjonsmottakere Preventivt, gjennom å synliggjøre for refusjonsmottakerne at de blir kontrollert Korrigerende, gjennom konkrete tilbakemeldinger og sanksjoner -Felles utgangspunkt når det gjelder kontroll for alle refusjonsområdene vi forvalter (ikke bare tannhelse) -Har ikke som utgangspunkt å ”ta noen i å gjøre feil” – vi skal legge til rette for, og sørge for at det blir riktig -Først og fremst god informasjon og god dialog, men har også virkemidler til å korrigere når det er nødvendig

16 Enklere regelverk – enklere hverdag
Behandleren er i førersetet Ikke lenger forhåndsgodkjenning – fokus flyttet til utbetalingskontroll Behandling kan starte raskere Regelverksendringene tilrettelegger for direkte oppgjør – på sikt legges det opp til at hele helserefusjonsområdet skal digitaliseres og automatiseres To spørsmål. regelverket er blitt enklere – En oversiktlig forskrift, ett rundskriv og alle takster samlet I ett takstdokument. Bidrar dette til å gjøre hverdagen enklere for tannlegen og hans/hennes pasienter? På sikt er svaret ja for de aller fleste. Et enklere regelverk vil i seg selv gi en enklere hverdag. I tillegg, behandleren er i førersetet.. Legger tilrette for direkte oppgjør for all tannbehandling hjemlet i ftrl. Endringene medfører også større ansvar for tannlegene, og kan i en overgangsperiode oppleves som krevende. Ikke lenger ryggdekning fra trygden for valg av behandling, og ingen å søke til. Regelverksendringene er et paradigmeskifte

17 Enklere regelverk – enklere hverdag
Generelle begrensninger i § 5-1/§ 5-6 – en oppsummering Pasienten omfattes av ett av punktene i forskriften Kun nødvendige utgifter ved sykdom Ikke stønad til kosmetisk, forebyggende, alternativ eller eksperimentell behandling Kun behandling som er innenfor rammene av nødvendig og forsvarlig behandling Kompetansekrav til kjeveortopedi og implantatbasert protetikk Det er tannlegen som vurderer om behandlingen ligger innenfor disse rammene NB dette lysbildet har en animasjon som kommer frem ved å trykke neste bilde Sjekkliste for tannlegene ved stønadsberettiget behandling, disse spørsmålene skal besvares med ja Omfattes pasienten av regelverket (punktene 1 til 14)? Er dette nødvendig utgifter ved sykdom? Ikke kosmetisk, forebyggende, alternativ eller eksperimentell behandling? Er behandlingen innenfor det som er forsvarlig og nødvendig behandling? Er kompetansekravene oppfylt? Tannlegen må kjenne de til en hver tid gjeldende allment aksepterte faglige normer.