Psykologisk og farmakologisk behandling av alkoholproblemer

Presentasjon om: "Psykologisk og farmakologisk behandling av alkoholproblemer"— Utskrift av presentasjonen:

1 Psykologisk og farmakologisk behandling av alkoholproblemer
Klinisk emnekurs i psykiatri og rus for primærleger onsdag 19. mars 2014 Høgskolen i Buskerud - Papirbredden 2 Jon Johnsen, overlege dr. med. Klinikk for rus og psykiatri, Psykiatrisk avdeling Blakstad Vestre Viken HF

2 Agenda Innledning Epidemiologi Motivasjon
Alkohol nevrobiologiske effekter Medikamentell behandling av alkoholproblemer med fokus på virkningsmekanismer Hvordan integrere psykologiske og farmakologiske intervensjoner ? Konklusjon

3 Hva hadde vi av medikamenter på 1980 –tallet ?

4 Alkoholavskrekkende medikament
DISULFIRAM - ANTABUS Dosering: En dispergett à 200 mg hver morgen i en uke-deretter 400 mg annen hver dag Dosering: Støtdose disperdett 800 mg x 3 og deretter 400 mg annen hver dag DISULFIRAM IMPLANTASJONS TABLETTER - ESPERAL 12 tabletter av 0,1 g sys inn i underhuden på abdomen Farmakologisk inaktivt Placeboeffekt 10% sårkomplikasjoner

5 Disulfiram Oral disulfiram: Aldehyd dehydrogenase inhibitor. Disulfiram med alkohol fører det til hodepine, dyspnea, blodtrykksfall, flushing, palpitasjoner, kvalme og oppkast. Dette skal skremme pasienten fra å bruke alkohol 1-år dobbelt blind studie med 605 alkoholavhengige pasienter; Disulfiram lik placebo i forhold til totalavhold. Disulfiram pasienter med tilbakefall drakk mindre. JAMA 1986;256: 6 måneders dobbelt blind studie med 126 pasienter; Disulfiram 200 mg eller vitamin C 100 mg; Flere abstinente dager, redusert ukentlig alkoholinntak og lavere GGT hos de disulfirambehandlede. Br J Psychiatry 1992;161:84-89 Implantert disulfiram: Ingen forskjell mellom disulfiram og placebo i 12 –måneders oppfølgningsstudie. Flere sårkomplikasjoner i disulfiram gruppen. Alcohol Clin Exp Res 1991;15:

6 Etanoloksidasjon Alkohol- dehydrogenase Acetaldehyd- dehydrogenase
NAD+ NADH NAD+ NADH CH3CH2OH CH3COH Etanol Acetaldehyd 4-metylpyrazol CH3COOH Acetat disulfiram kalsiumkabimid

7 Behandling av alkoholproblemer Helen Annis Metoden (1991)
Akuttfasen av alkoholproblemet Kontinuerlig disulfiram behandling 1-3 måneder Behandlingsfasen av alkoholproblemet Lære seg å identifisere høyrisikosituasjoner Bruke et alkoholavskrekkende medikament forebyggende Eksponering for høyrisikosituasjoner uten bruk av alkoholavskrekkende medikament Registrere pasientens tiltro til egen mestring ”Du klarer det”. ”Du kan forandre deg”

8 Behandling av alkoholproblemer Helen Annis Metoden (1991)
Overordnet mål Pasienten skal tilskrive eventuell Bedring egne evner til mestring. Det gir økt selvtillit.

9 Antabus kontrakt Eksempel på en skriftlig kontrakt som skal hindre medisin-forsømmelse ved disulfirambehandling. For å hjelpe Ola til bedre kontroll med sitt alkoholproblem, samt redusere Marys usikkerhet og frykt, er Ola og Mary blitt enige om følgende avtale: Varslingssystem: Hvis Antabus ikke tas to dager etter hverandre, skal følgende person kontaktes:………………………………… Varighet: Denne kontakten skal vare i tre måneder frem til:…………………. Kontrakten kan ikke forandres med mindre begge møter til en fellessamtale hos terapeuten. Belønning: Dersom avtalen overholdes, skal en del av pengene som ikke blir brukt til alkohol nyttes til en hyggelig begivenhet for begge. Olas ansvar: Ta en tablett Antabus 200mg hver dag ved sengetid Ikke bearbeide Mary, fordi han tar Antabus 3. Sørge for å få fornyet resept Marys ansvar: Se etter at Antabus blir tatt og registrert det Ikke nevne gamle drikke- episoder. Minne Ola på fornyelse av resepten

10 Hva er problemet med disulfiram?
Disulfiram ingen effekt på suget etter alkohol Lang tid før effekt ( 7 dager) Pasientene må være motiverte for å følge opp behandlingen Nødvendig med omfattende psykososial behandling for å sikre etterlevelse J Clin psychiatry 2001;62:11-17

11 Omfattende eller minimal terapeutisk intervensjon?

12 Hva hendte etter behandling?
En gruppe alkoholavhengige fikk enkel rådgivning ( n= 49) og en gruppe fikk omfattende behandling ( n= 43) Etter 21 måneder hadde halvparten redusert alkoholforbruket mer enn 50 %, 25 % hadde redusert alkoholforbruket mellom 50-20% Etter 21 måneder var det ingen forskjell på gruppene med hensyn til bruk av alkohol, GGT -nivå og alkoholrelaterte innleggelser Br J Addiction 1992;87:

13 Hva har hendt siden den gang?
Ny nevrobiologisk kunnskap om alkoholavhengighet Erkjennelse av at alkoholproblemer er et heterogent fenomen - subtyper av alkoholproblemer Økende prevalens av alkoholproblemer Økt fokus på skadelig bruk av alkohol blant ungdom og unge voksne Økt fokus på alkoholproblemer blant kvinner eldre Økt fokus på alkoholproblemer med komorbide depresjoner

14 Livstids - og 12 måneders prevalens av alkoholmisbruk og avhengighet i Norge
Livstidprevalens av alkoholmisbruk og avhengighet i Oslo / Norge % / 23,5 % 12-måneders prevalens av alkoholmisbruk og avhengighet i Oslo / Norge % / 9.7 % Siste 12 –måneder tilfredsstilte 6.6 % diagnosen misbruk og 4.0 % diagnosen alkoholavhengighet i Oslo Under 10 % får behandling Am J Psychiatry 2001,158:

15 Psykisk sykdom i et utvalg fra Oslo
Diagnose Livstidprevalens Siste-12 måneder Alkoholmisbruk 14.0 6.6 Alkoholavhengighet 8.8 4.0 Annen rusmiddelbruk 3.4 0.9 Annen rusmiddel-avhengighet 1.9 0.6 Alvorlig depresjon 17.8 7.3 Enkel fobi 14.4 11.1 Sosial fobi 13.7 7.9 Agorafobi 10.0 3.8 Panikkangst 6.1 3.1 Generalisert angst 4.5 2.6

16 Alkoholproblemer i Norge
nordmenn tilfredsstiller kriteriene for skadelig bruk av alkohol siste år nordmenn tilfredsstiller kriteriene for alkoholavhengighet siste år 20 % av pasientene i primærhelsetjenesten har alkoholproblemer ( JAMA 2006:295: )

17 Fakta om alkoholproblemer
I den vestlige verden er alkoholavhengighet rangert som den tredje viktigste sykdommen i forhold til sykelighet og dødelighet Alkoholavhengighet er en kronisk sykdom Alkoholavhengighet har alvorlig prognose Alkoholavhengighet bestemmer prognosen for komorbide sykdommer N Engl J Med 1999;340:

18 Fakta om behandling av alkoholproblemer
Forskning har vist at alkoholavhengighet er en hjernesykdom 70 % av de som kun får psykososial behandling får tilbakefall innen et år Intensiv langvarig psykoterapi er vist ikke å være mer effektivt en kortvarige intervensjoner med tillegg av en placebopille Farmakoterapi i kombinasjon med kortvarige intervensjoner er effektiv behandling Am J Psychiatry 2010;167:

19 Faktorer som hindrer behandling av alkoholproblemer
Befolkningen søker ikke behandling - tror ikke behandling er effektivt Minimalisere eller benekter alkoholproblemet Leger diagnostiserer ikke på en konsistent måte Den spesialiserte rusbehandlingen følger ikke de internasjonale retningslinjer for behandling og er ofte negative til bruk av farmakoterapi Arch Gen Psychiatry 2004;61:

20 Rusmiddelavhengighet - sentrale kjennetegn
Svekket evne / motivasjon til å styre suget etter alkohol Svekket evne / motivasjon til å søke naturlig belønning Skyldes nevroplastiske forandringer i det mesolimbiske system som er indusert av vedvarende bruk av alkohol Neuropsychopharmacology 2008;33:

21 Hva er motivasjon? Sannsynligheten for at et individ vil endre atferd
En atferdendring forutsetter en forandring i holdninger, intensjoner, avgjørelser og atferd Pasienter kan være umotiverte, uvillige og ikke i stand til å endre seg Motivasjon er derfor et multidimensjonalt begrep

22 Motivasjon og behandling for alkoholproblemer
Alkoholavhengige mangler ikke motivasjon De er motiverte for å fortsette med bruk av alkohol De er ikke rede til å ta i bruk atferd som kan redusere alkoholinntaket Husk at effektive teknikker for håndtering av sykdommer ikke blir tatt i bruk selv om pasienten kommer frivillig til behandling DiClemte CC. Addiction and Change. How Addictions Develop and Addicted People Recover. New Guilford Press 2003

23 Hvordan reduserer vi alkoholinntaket ?
Ser nødvendigheten av redusere alkoholforbruket – prekontemplasjon Overbevist om at redusert alkoholoverforbruk vil gi mer fordeler enn ulemper – kontemplasjon Lager en plan for reduksjon av alkoholinntaket som vi forplikter oss til - forberedelse Tar de avgjørelser som er nødvendige for å gjennomføre og vedlikeholde en reduksjon av alkoholinntaket - handling Am J Addict 2004;13:

24 Hvordan virker alkohol i hjernen?

25 Nevrobiologi Mange nevrotransmittor system modulerer den mesolimbiske dopaminerge bane De positivt og negativt forsterkende effekter av alkohol er en summasjoneffekt av nevrotransmittor systemer som er involvert i belønning, regulering av stemningsleie, motivasjon og kognisjon Medikamenter som kan redusere inntak av alkohol og tilbakefall til bruk av alkohol modulerer den mesolimbiske banen ved å påvirke det opioide, glutaminerge, gabanerge og serotonerge systemer Biochem Pharmacol 2008;75:34-56

26 Alkohols nevrobiologiske templat Hemby et al
Alkohols nevrobiologiske templat Hemby et al. I: Neurobiological basis of drug reinforcement in drug addiction,Lippincott-Raven,1997;

27 Dopamin og alkohol Dopamin er en svært viktig nevrotransmittor ved bruk av alkohol Dopamin og endogene opioider utløser etanols positivt forsterkende effekter Vedvarende bruk av alkohol vil føre til at man trenger høyere doser for å få utløst samme grad av dopaminfrigjøring Neuropsychopharmacology 2008;33:

28 Dopamin og alkohol Dopamin betinger alkoholinntak til ulike indre og ytre stimuli - det skjer en betinget læring Denne læring vedlikeholdes av glutaminerge baner fra prefrontal cortex til nucleus accumbens Alkoholavhengighet er derfor overlært automatisert atferd Litt overraskende at ingen dopaminerge antagonister har hatt effekt på alkoholinntaket Neuron 2005;45:

29 Enkel modell for å illustrere nevronale nettverk som er i aktivitet ved sug etter rusmidler
Primære sensoriske kortex Assosiasjons kortex Sensoriske thalamus Prefrontal kortex. Planlegging og forståelse Amygdala. Betinget refleksive sugreaksjoner Hippocampus. Betinget kontekst hukommelse Rusmiddel hint Nucleus accumbens. Belønningssenter Inntak av rusmidler

30 Enkel modell for å illustrere nevronale nettverk som er i aktivitet ved sug hos en rusmiddelavhengig person Primære sensoriske kortex Assosiasjons kortex Sensoriske thalamus Prefrontal kortex. Planlegging og forståelse Amygdala. Betinget refleksive sugreaksjoner Hippocampus. Betinget kontekst hukommelse Rusmiddel hint Nucleus accumbens. Belønningssenter Inntak av rusmidler

31 Dopamin og andre nevrotransmittorer
Dopaminfrigjøring moduleres av Endogene opiater GABA Endocannabinoider Glutamat Nevropeptider og hormoner

32 Nevrobiologisk forskning og alkoholproblemer
Nye medikamenter er utviklet som påvirker det mesolimbiske - kortikale belønnings og motivasjonsystem Påvirkningen av den mesolimbiske bane kan skje via: Det endogene opioide system; Naltrexon og nalmefen Det glutaminerge system; Acamprosat og memantin Det serotonerge system; SSRI, buspiron, ritanserin og odansetron Det cannabinoide system; Rimonabant Nye system; Nevropeptid Y, kortiko-frigjørende faktor og antagonister på metabotrofe glutamatreseptorer Biochem Pharmacol 2008;75; 34-56

33 Positiv og negativ forsterkning
Positiv forsterkning – belønningsorientert moduleres av det dopaminerge og det opioide system Negativ forsterkning – selvmedisinerings sug moduleres av av det GABA-nerge, glutaminerge og opioide system Alcohol Alcohol 2007;38:35-39

34 Sug – type 1 Sug etter alkohol er en trang etter tidligere opplevde effekter Suget kan bli kompulsivt Suget øker ved tilstedeværelse av indre og ytre hint knyttet til tidligere alkohol eksponering Denne type sug kalles betinget positiv belønning eller sug type 1 Dette suget er knyttet til det opioide og dopaminerge system Br J Pharmacol 2008;154:

35 Sug type -2 Protraherte abstinens symptomer kan forårsake et sug etter alkohol for å dempe disse ubehagelige symptomene – kalles type 2 sug eller sug betinget til negativ belønning Dette suget er knyttet til det GABA-nerge, glutaminerge og det opioide system Trends Neurosci 2007;30:

36 Godkjent farmakologisk behandling av alkoholproblemer
Disulfiram; Aldehyd dehydrogenase hemmer. Godkjent FDA i JAMA 1986;256: Oral naltrexon; Opioid antagonist som blokkerer etanols positive forsterkning. Godkjent FDA i Arch Gen Psychiatry 1992;49, og Am J Psychiatry 1995;152: Acamprosat; Glutamat reseptor modulator som fremmer redusert alkoholbruk i den postakutte abstinensperiode. Godkjent FDA CNS Drugs 2005;19: Depot naltrexon; Opioid antagonist. Godkjent FDA Alchol Clin Exp Res 2004;28: Nalmefen; Opioid modulator som blokkere etanols positivt og negativt forstrekende virkning. Godkjent i Europa EMA Biological Psychiatry 2013;73:

37 Det endogene opioide system og alkoholproblemer
Det endogene opioide system består av opioide peptider og reseptorer i det mesolimbiske - kortikale system Endogene opioider blir frigjort ved inntak av alkohol og fører til en hyperdopaminerg tilstand som bidrar til positiv forstekning Endogene opioider kan påvirke nucleus accumbens direkte og indirekte via GABA-systemet og VTA Ved vedvarende bruk av etanol vil intracellulære signalsubstanser bli oppregulert noe som fører til hyperaktivitet i det noradrenerge system og i dynorfin aktiviteten. Dette bidrar til negativ forstekning Stor genetisk heterogenitet i det endogene opioide system Gen Hosp Psychiatry 2007;29:91-116

38 Dynorphin Dynorphin er et opioid som binder seg til κ opioide reseptorer Stimulering av dynorphin systemet utløser aversive angstreaksjoner Dynorphin blir aktivert ved vedvarende bruk av alkohol og stimulanter Et aktivert dynorphin system kan aktivere stress hormon aksen κ-reseptor antagonister kan redusere alkoholinntak i forbindelse med etanolabstinens og avhengighet Nalmefen er en κ- reseptor antagonist Ann Rev psychol 2008;59:29-53

39 Nucleus accumbens og dynorfin
Eksitatoriske aminosyrer Opiat - R Nucleus Endorfiner accumbens m D - R / d - R 1 Dopamin ÷ K - R Dynorfin Serotonin 5 - HT - R 3 NMDA- reseptoren Ventrale D - R Dopaminreseptor 1 tegmentale Endorfiner Opiat - reseptor området m / d - R K - reseptor Gaba - R Gaba Opiat - R Gaba A - reseptor ÷ Interneuron Endorfiner 5HT3 - reseptor ÷ Opiat- R

40 GABA-modulering av den mesolimbiske banen
GABA- internevron Internevroner styrer de dopaminerge nevroner i VTA Dess mindre GABA dess mer dopamin Dess mer GABA dess mindre dopamin GABA Dopamin Dopamin GABA-A-reseptor Subkortikalt dopaminergt neuron

41 Opioid modulering av den mesolombiske banen
Enkefalin nevron Beta-endorfin økning utløst av etanol Økt dopamin i nucleus accumbens µ-opioid reseptor GABA Dopamin nevron i VTA Internevron Dopamin GABA Dopamin GABA-A-reseptor Økt aktivitet i enkefalinbanen gir mer hemming av internevronet som fører til mindre hemming av dopaminerge nevroner i VTA og økt mengde dopamin i nucleus accumbens Økt dopamin: Eufori

42 Opioide interaksjoner med nucleus accumbens med antagonist
Enkefalin nevron Beta-endorfin økning utløst av etanol Redusert dopamin i nucleus accumbens µ-opioid reseptor antagonist GABA Dopamin nevron i VTA Internevron Dopamin GABA Dopamin GABA-A-reseptor Redusert aktivitet i enkefalinbanen gir mindre inhibisjon av internevronet som fører til mer hemming av dopaminerge nevroner i VTA og økt redusert mengde dopamin i nucleus accumbens Redusert dopamin: Redusert eufori

43 Nalmefen - studiene 600 alkoholavhengige pasienter over 18 år ble randomisert til placebo eller nalmefen 18 mg I et studie ble pasienter med psykiske lidelser inkludert De hadde gjennomsnittlig hatt alkoholproblemer i 14 år og 60 % hadde positiv familiehistorie Bare 30 % hadde tidligere mottatt behandling for sin alkoholavhengighet og de brukte 80 gram etanol i gjennomsnitt ved inntak i studien Endepunkt var reduksjon av alkoholforbruk og hard drikkingsdager De som fikk nalmefen reduserte antall hardbruks dager og det totale alkoholforbruket signifikant i forhold til de som fikk placebo Totalt reduserte nalmefen gruppen sitt forbruk med 65 % Mann et al. European Congress of Psychiatry 2012

44 Hvordan virker nalmefen ved alkoholbruk?
Alkohol stimulerer utskillelsen av beta-endorfiner som kan direkte stimulere nucleus accumbens og hemme gaba-nerge neuroner som påvirker det ventrale tegmentale området Dette fører til en økning av dopamin som er nødvendig for å få utløst en eufori Mu - reseptor antagonister kan blokkere beta-endorfins effekt på mu-reseptorene

45 Alkoholproblemer og farmakoterapi
På grunn av økt nevrobiologisk viten er flere nye medikamenter under utvikling Uten tillegg av spesifikk rådgivning eller psykososial behandling er effekten av medikamenter begrenset Ingen viten foreløpig om hvordan kombinasjoner av medikamenter virker Behandling av alkoholproblemer krever en biopsykososial plan hvor man ikke må glemme biologien Primary Psychiatry 2008;15:73-80

46 Hva er en standard enhet ?
Alkoholenhet Hva er en standard enhet ? Australia: 10 gram etanol USA: 14 gram etanol Norge: 12,8 gram etanol En flaske pils 3,33 cl - 4,5 % er en alkoholenhet Et glass svakvin på 15 cl – 12 % er en alkoholenhet En lite glass brennvin på 4 cl – 40 % er en alkoholenhet Alkoholenhet regnes ut på følgende måte: Volum i cl x volumprosent / 100 En alkoholenhet gir en promille på 0,25 Fem alkoholenheter gir en promille på 1,5 Current opinion in Psychiatriry 2003 j 16:

47 Hva er overforbruk av alkohol?
Menn: Mer enn 4 enheter på en dag eller mer enn totalt 14 enheter per uke Kvinner: Mer enn 3 enheter på en dag eller mer enn 7 enheter per uke En av fire som overskrider disse grensene har alt et alkoholproblem Resten har større risiko for å utvikle et alkoholproblem Man kan også ha et alkoholproblem, dersom man drikker mindre hvis man drikker for fort Hvis en mann drikker mer 21 enheter per uke eller en kvinne drikker mer enn 14 er det hard drikking

48 Hva er CDT %? CDT står for carbohydrate-deficient transferrin og er en blodprøve som kan fange opp storforbruk av alkohol siste 4 uker Hvis prøven viser mer enn 2,6 % tyder dette på en overforbruk av alkohol siste 4 uker En uke med mer enn 50 g alkohol daglig gir patologisk CDT hos 50 % En uke med mer enn 100 g alkohol daglig vil føre til patologisk CDT hos 90 % Kan få økte nivåer av CDT også ved en rekke leversykdommer som primær biliær cirrhose eller kronisk aktiv hepatitt Brukes for å diagnostisere overforbruk av alkohol og følge pasienter som er i behandling for alkoholproblemer

49 Hvordan forklares denne testen?
Transferrin er transport protein for jern fra tarm til benmarg Det er flere former for transferrin avhengig av hvor mange sidegrupper de har av karbohydratet sialinsyre Hvis man drikke mer enn 4 til 5 enheter alkohol daglig i mer enn tre uker øker andelen transferrin med få sialin syre sidegrupper. Derfor navnet carbohydrate-deficient transferin Ved totalavhold normaliseres CDT med en halveringstid på 14 til 17 dager Sensitivitet % dvs 30 til 10 % falske negative Spesifisitet % dvs % falske positive

50 Når kan lav - risiko bruk være for mye?
Hvis du tar legemidler som kan virke uheldig sammen med alkohol Hvis du har fysiske sykdommer som kan forverres av alkoholbruk Hvis du har psykiske sykdommer som forverres ved bruk av alkohol Hvis du skal kjøre bil eller betjene ulike former for maskiner Hvis du tidligere i livet har hatt alkoholproblemer

51 Definisjoner rusmiddelbruk
Binge – inntak av mer enn 4/3 enheter per drikkeepisode Storbruksepisode ( rangel)– 3 eller flere dager hvor pasienten er vedvarende rusmiddelpåvirket Vedvarende rus – rusmiddelbruk i 4 eller flere dager i uka i 4 uker eller mer. For alkohol må du bruke mer enn 4 enheter per drikketilfelle Minimal bruk – rusmiddelbruk mindre enn 4 dager i uken og kun bruk av alkohol i små mengder dvs. mindre enn 4 enheter per dag Abstinens – en periode på 4 uker etter opphør av vedvarende bruk etter storbruk

52 Skadelig bruk av alkohol ICD-10
Vedvarende bruk til tross for utvikling av fysiske og psykiske sykdommer som er forårsaket av alkoholbruk Dette stammer fra begrepet hazardous use ; Alkoholbruk som kan være en risiko for fremtidig fysisk og psykisk helse ICD-10 legger vekt på medisinske konsekvenser - ikke sosiale som i DSM-IV

53 Hovedtyper av helseskader knyttet til rusmiddelbruk
Akutte toksiske av alkohol effekter som for eksempel overdoser Akutte atferdskonsekvenser knyttet til beruselse som ulykker og vold Utvikling av alkoholavhengighet som skjer hos 20 % av de som bruker rusmidler regelmessig Helseskader knyttet til kronisk bruk som psykiske sykdommer, leversykdommer hjertekar sykdommer og hjerneskader

54 Alkoholavhengighet ICD-10
Strek lyst (sug) Problemer med å kontroller bruken Abstinens symptomer Toleranseøkning Økende likegyldighet overfor andre aktiviteter eller interesser Alkoholbruken opprettholdes til tross for åpenbare skadelige konsekvenser Tre av disse kriterier tilstede samtidig i minst en måned

55 Toleranseutvikling For gjentatte ganger å oppnå samme grad av eufori ved bruk av alkohol må dosen og / eller doseringsfrekvensen øke Man vet ikke helt hva som forårsaker utvikling av toleranse, men det kan være en desensitisering av reseptorene eller intracellulære forandringer i signalsystemen Et avhengighetssyndrom kan foreligge selv om det ikke er toleranseutvikling

56 Fysisk avhengighet -abstinens
Hvis du bruker et rusmiddel over tid, vil det utvikles et abstinenssyndrom særlig ved rask seponering Abstinenssymptomer kan føre til alvorlige komplikasjoner Abstinenssymptomer kan utløse psykiatriske sykdommer Dette betyr ikke nødvendigvis at du har et avhengighets syndrom

57 Hva er pseudoavhengighet?
Ønske om opioide legemidler ved ikke adekvat behandlede smerter Ønske om opioide legemidler forsvinner når smertene blir adekvat behandlet Abstinens symptomer ved seponering. Dette er ikke alene et tegn på at det foreligger en avhengighetssyndrom Bruker opioider som anbefalt på indikasjon, har ikke sug og bruken fører ikke til svekket psykososial funksjon

58 Alkoholproblemer hos unge voksne
Økende bekymring for unge voksnes forbruk av alkohol Særlig fokus rangler eller binge De som er mellom 18 og 24 år og har rangler har større risiko for å utvikle alkoholproblemer Storbruksperioder hos unge voksne kan føre til mange negative konsekvenser som ulykker, ubeskyttet sex, seksuelle overgrep, blackouts og akademiske vanskeligheter Studier tyder på at % av studentene har hatt storbruksperioder siste 14 dager

59 Alkoholproblemer og depresjon
Hos pasienter med depresjon er prevalensen av depresjon siste 12 måneder 14 % og livstids prevalensen er 40 % Økte depressive symptomer er tilstede under abstinens hvor man får et påslag med dårligere søvn, mer angst og mer dysforisk affekt Eldre som lever alene og som har depresjon bør alltid kartlegges i forhold til alkoholbruk En alkoholavhengig pasient skal også alltid kartlegges i forhold til depresjon og suicidalitet

60 Gode spørsmål Hvordan kan jeg hjelpe deg med ditt alkoholproblem?
Hva er bakgrunnen for at du møter til timen? Hvilke problemer skaper rusmiddelbruken? Hva skjedde like før du begynte å bruke rusmidler igjen? Noen av mine pasienter får black outs. Hvordan er det med deg? I stedet for å bruke merkelapp som pillemisbruker og alkoholiker spør konkret om rusmiddelbruk siste uker

61 Enkel intervensjon ved overforbruk av alkohol
Kartlegg antall enheter per drikke episode Kartlegg antall enheter per uke Gi personlig feedback Hvis pasienten ønsker å redusere alkoholforbruket –lag en målsetning som er akseptabel Tilby 4 konsultasjoner over 8 ukers periode Tilby farmakoterapi Am J Public Health 2001;91:

62 Hvordan integrere motivasjon og medikamentell behandling for alkoholproblemer ?
Kartlegg pasientens målsetninger i forhold til bruk av alkohol og om han/hun er klar til å redusere Kartlegg om pasienten er motivert for farmakoterapi Kartlegg hvilke forventninger pasienten har til den medikamentelle behandlingen Kartlegg om pasienten ønsker kortvarig rådgivning eller lengre tids psykososial behandling Lag en behandlingsplan basert på pasientens behov og motivasjon

63 Medikamentell behandling av alkoholproblemer-sykehistorie
45 år gammel lærer . Han klager over en hodepine hver morgen, men som gir seg utover dagen etter inntak av et gram paracet Skilt to ganger og mener at kvinner generelt sett er for kontrollerende Overvektig. BT 155/100 og GGT er 210 U/L Siden studiedagene har han drukket øl i helgene med gjennomsnittlig forbruk på 2 sixpack daglig Han har for tiden ikke førerkort på grunn av promillekjøring

64 Behandling av mann 45 år Skadelig bruk eller alkoholavhengighet?
Tidlig eller sent debuterende alkoholavhengighet? Familieanamnese Hypertoni kan forverres av alkohol - påpek sammenhengen Forhandling av målsetting i forhold til fremtidig bruk av alkohol. Bør være under 4 enheter per gang og ikke mer enn 14 enheter per uke Medikamentell behandling: Nalmefen i situasjoner hvor opplever sug Psykososial behandling: Samtale annen hver uke i 8 uker og AA

65 Medikamentell behandling av alkoholproblemer-sykehistorie
60 år gammel enslig sykepleier føler seg nedfor, utslitt og uten energi Hun sover dårlig med tidlig oppvåkning, og hun klarer ikke å få sove igjen Hun bruker vin for å trøste seg de fleste dager i uka. Gjennomsnittlig brukte hun 4 til 5 glass vin hver dag Hun har ikke barn og kun få venninner som også bruker alkohol

66 Behandling kvinne 60 år Skadelig bruk eller avhengighet av alkohol?
Tidlig eller sen debut av alkoholproblemet? Kartlegging av depresjon. Påpek sammenheng mellom alkohol og depresjon Forhandling av målsetning i forhold til fremtidig bruk av alkohol. Bør være under 3 enheter per per gang og ikke mer enn 7 enheter per uke Medikamentell behandling: Nalmefen i situasjoner hun opplever sug Psykososial behandling: Samtale annen hver uke i 8 uker og AA

67 Konklusjon Det nytter å behandle alkoholproblemer med medikamenter
Optimal behandling kombinerer både biologiske og psykososiale aspekter Farmakoterapi kombinert med kortvarige intervensjoner er effektivt og kan benyttes i utenfor den spesialiserte tverrfaglige rusbehandlingen Am J Psychiatry 167: