Hensiktsmessige metoder innen rusbehandling

Presentasjon om: "Hensiktsmessige metoder innen rusbehandling"— Utskrift av presentasjonen:

1 Hensiktsmessige metoder innen rusbehandling
Arvid Skutle Stiftelsen Bergensklinikkene & UiB Presentert på ”Te ka slags nøtte?”, Narvik, september 2005

2 Bakgrunn: Begynnelsen på 80-tallet
Mange reinnleggelser på Hjellestad-Klinikken Ønsket å nå folk i en tidligere fase av avhengighetsutviklingen Ingen tilbud til denne gruppen Stigmatisert problem – høy terskel for hjelp Internasjonale studier – ”kontrollert drikking” sterkt avhengige mest nytte av totalavhold moderat avhengige mest nytte av moderasjon sterkt influert av W. Miller & A. Marlatt, med tilknytning til Hjellestad-klinikken Prosjekt: Tidlig intervensjon for moderat alkoholavhengighet– utprøving og evaluering av en ny behandlingsmetode Referanse: A. Skutle & G. Berg. Training in controlled drinking for early-stage problem drinkers. British Journal of Addiction 1987, 82, arvid skutle

3 Metode Avisannonser like over nyttår:
”Drikker du for mye? Forsøkspersoner søkes til et forskningsprosjekt som skal prøve ut nye behandlingsmetoder. Må være tidligere ubehandlet ….” Telefonrush, møtt med standard, kort informasjon fra oss. Inklusjons og eksklusjonskriterier. Randomized Clinical Trial (RCT) - prosedyre. Utsagn i telefonen ”Jeg melder min mann på, han trenger det” ”Jeg lurer på om dette er noe for meg” ”Stiller meg til rådighet for forskningen” arvid skutle

4 Metode Design: oppfølging ved 3, 6 og 12 mnd
48 deltakere rekruttert gjennom avisannonsering Drikker du for mye? Forsøkspersoner søkes til… Ikke tidligere behandlet Innledende kartleggingsbatteri og helseundersøkelse: ca. 2 timer Randomized Clinical Trial - tilfeldig fordelt på fire behandlingstilbud Brevkurs i BSCT x 6- biblioterapi Behavioural self control training –BSCT- in vivo, terapeutledet gruppe x 6 Relapse prevention –RP- x 6 Kombinasjon BSCT & RP x 8 Felles for alle gruppene: Undersøkelsen med full tilbakemelding arvid skutle

5 Sentral tidlig intervensjonsmetode (TI): Behavioral Self-Control Training BSCT/ Atferdsterapi - Selv-kontroll Selvforsterkning, belønne fremskritt Funksjonell analyse av drikkingen, se meningen med ens drikking Forløpere til drikking identifisering av risikofaktorer Mestringstrategier- unngå eller gå inn i situasjonen Oppsummering av den enkeltes prosess, justeringer BSCT- Behavioural self control training (William R. Miller). Bok med samme navn- solgte bra i USA. Norsk tilpasning: Fokus på drikkeatferd Egenregistrering av inntak, valg av mål Redusere inntak Drikke senere, unngå store slurker Annenhver alkoholfritt, kaffe, vann etc. Gå over til alkoholtyper man ikke liker arvid skutle

6 TI forts.: Relapse prevention/ Forhindre tilbakefall Møte med Risikosituasjon – Valgets kvaler
Kontrolltapsveien: Den første slurken Selvoppfyllende profetier: ”one drink, one drunk” Ytterligere drikking Redusert mestringsopplevelse: ”jeg klarer ikke dette” Dårlig prognose arvid skutle

7 TI forts.: Relapse prevention/ Forhindre tilbakefall Møte med Risikosituasjon – Valgets kvaler
Kontrollveien: Nei til alkohol, der og da Mestring: ”dette klarte jeg bra” Forsterket mestringsopplevelse: ”dette skal jeg også klare neste gang”. Bedre prognose arvid skutle

8 Tilbakefallsforebygging
Majoriteten får tilbakefall innen 6 mnd, de fleste av dem innen 3 mnd Fra ”glipp” til ”sprekk” og ”tilbakefall”: Underliggende sykdomstenkning Risikoen ligger ikke i situasjonen, men i personens tenkning rundt situasjonen arvid skutle

9 Tilbakefallsforebygging
hvorfor ruste jeg meg der? Indre (kognitive & emosjonelle) – ytre (mellommenneskelige) RI-SI. Negative følelser: angst, uro, irritasjon og sinne, nedstemt etc. Ikke å forveksle med dårlig selvbilde hvordan kan det skje igjen? hva skal jeg være spesielt oppmerksom på, indre-ytre faktorer hvilke mestringsstrategier kan jeg ta i bruk? Flukt, eller konfrontasjon? hvordan mestret jeg det sist? arvid skutle

10 Gjennomsnittlig ukes alkoholforbruk i standard alkoholenheter (SAE) for alle gruppene
arvid skutle

11 Gruppene samlet- gjennomsnittlig alkoholforbruk i SAE
arvid skutle

12 En motiverende tilnærming
Unngå stigma. Overordnet: begreper som alkoholisme og alkoholiker erstattet av alkoholavhengighet, fra moderat til alvorlig: ”Du har en moderat til alvorlig alkoholavhengighet, jfr. din skåre på MAST”. ”Du har hatt et høyt alkoholforbruk den senere tid, og du nevner hva dette har gjort med deg”. Ikke sykdom, men lært atferd, med kognitive innslag: ”Det som kan innlæres, kan avlæres”. ”Drikkingen kan oppleves som automatisk, noe som styres av ubevisste vaner, men la oss se på alternative handlinger i den situasjonen”. arvid skutle

13 Er svaret en motiverende tilnærming?
Understreke kognitiv dissonans, gjennom kartlegging, tilbakemelding og refleksjon: ”Du tilhører den 1%-gruppen i befolkningen som drikker så mye. Hva tenker du om det?” Individuell ansvarlighet, ikke hjelpesløse ofre: ”Nå når du vet mer om din situasjon, bør du sette deg et klart mål for drikking”. ”Du ønsker mer kontroll, eller totalt avhold, hvordan skal du klare det?” Ansvarliggjøring i forhold til fortid – og fremtid Bedring tilskrevet pasientens innsats- intern attribuering: ”Den siste uken har du gjort en flott innsats”. ”Dette var imponerende, hvordan fikk det til?” arvid skutle Arvid Skutle

14 Det motiverende intervju – sentrale deler
Strategier personlig, motiverende feedback håndtering av ambivalens utvikling av selvmotiverende tenkning hjelpe til å ta en beslutning hjelp til å planlegge endring Kommunikasjon/”micro skills” åpne, utforskende spørsmål lytte, aktivt reflektere sammenfatte pasientens historie Grunnliggende prinsipper Empati Diskrepans Unngå argumentering Støtte opplevelse av mestring arvid skutle

15 Kasus mann 40 år Arbeid offshore, skilt, to barn Inntak:
Alkoholmønster: jevnt i friperioden, avløst av større konsum i helgene. MAST 21- alvorlig problemdrikking, 56 SAE i snitt pr. uke. i friperioden Risikofaktor: dårlig konflikthåndtering med eks-ektefelle Oppfølging: Det jevne forbruket redusert, fylla borte. Snitt 9 SAE pr. uke arvid skutle

16 Kasus kvinne 49 år Arbeider i helsevesenet, ugift, 14-årig datter
Inntak: Alkoholmønster: jevnt i friperioden, avløst av større konsum i helgene. MAST 18- alvorlig problemdrikking, 21 SAE i snitt pr. uke. Risikofaktor: dårlig selvtillit, lav selvhevdelse, engstelig og rastløs. Gledet seg til å komme hjem fra arbeid, og til helgene. Sug/craving. Oppfølging: Ved 3 mnd- snitt 2-3 SAE x 2 pr. uke, mer selvhevdende. Mer åpenhet i forhold til venner. Drakk mye te. Etter ett år- bestemt seg for totalavhold, fått det bedre med seg selv. arvid skutle

17

18 Vurdering av 31 ulike typer strategier og tiltak
Tiltakenes effektivitet - hvor stor effekt kan oppnås? (vist i gode studier) Hvor stor er bredden i antall studier og hvor konsistente er funnene? Konsistens på tvers av kulturer, land, regioner, befolkningsgrupper? Kostnader ved å implementere og opprettholde tiltaket aRating Scale: 0, +, ++, +++, (?) b Rating Scale: Low, Moderate, High

19 Behandling og tidlig intervensjon
Tiltak Effekti-vitet Bredde og konsistens Overfør-barhet Kostnader Målgruppe Kartlegging og tidlig intervensjon ++ +++ Middels HR Behandling av alkoholproblemer + Høye Selvhjelps-grupper Lave HD Obligatorisk behandling v gjentatt promillekjøring

20 arvid skutle

21 Behandling av alkohol och narkotikaproblem
Författare: Berglund M (ordförande), Andréasson S, Franck J, Fridell M, Håkanson Ingrid (projektassistent), Johansson B-A, Lindgren A, Lindgren B, Nicklasson L, Rydberg U, Salaspuro M, Thelander S (projektsamordnare), Öjehagen A Kontaktperson: Sten Thelander Publiceringsdatum: ISBN: Rapportnummer: 156 (2 vol) arvid skutle

22 Psykosocial behandling mot alkoholberoende
Den stora mängd behandlingsmetoder som ingår i begreppet psykosocial behandling kan indelas i följande grupper: 1. De metoder som tillämpas för att motivera till förändring. 2. De som är inriktade på att ändra själva missbruksbeteendet. 3. De som fokuserar på förmodade bakomliggande faktorer till missbruket. 4. Allmänt stödjande metoder. 5. Behandling som är inriktad på partner och anhöriga. arvid skutle

23 Avhengighet 1. Behov av allt större dos för att uppnå ruseffekt.
2. Abstinensbesvär när bruket upphör. 3. Intag av större mängd eller intag under längre tid än vad som avsågs. 4. Varaktig önskan, eller misslyckade försök, att minska intaget. 5. Betydande del av livet ägnas åt att skaffa, konsumera och hämta sig från bruket av alkohol eller narkotika. 6. Viktiga sociala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga aktiviteter försummas. 7. Fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador. arvid skutle

24 Misbruk 1. Upprepad användning av alkohol eller narkotika som leder till misslyckande att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet. 2. Upprepad användning av alkohol eller narkotika i riskfyllda situationer, exempelvis vid bilkörning eller i arbetslivet. 3. Upprepade kontakter med rättsväsendet som en följd av missbruket. 4. Fortsatt användning trots återkommande problem. arvid skutle

25 Riskfylld alkoholkonsumtion
Ingen vetenskapligt fastlagd definition av riskfylld alkoholkonsumtion, men ett samförstånd om en sådan inom forskarsamhället: ett glas vin per dag för kvinnor och två glas vin per dag för män inte medför någon risk utan kan ha viss skyddande effekt mot hjärt-kärlsjukdom. I olika studier om riskfylld alkoholkonsumtion har man ofta tillämpat följande gränser: Menn Tre flaskor vin per vecka, eller 9-12 burkar starköl per vecka, eller 75 cl starksprit per vecka Kvinner två flaskor vin, eller 6-9 brukar starköl, eller 50 cl starksprit per vecka för kvinnor. arvid skutle

26 Åtgärder mot Har behandling effekt? Vilken behandling är bäst? Antal studier Riskfylld alkoholkonsumtion Ja Identifiera riskfylld konsumtion, informera om risker, ge råd och motivation om hur minska eller upphöra 25 Alkoholberoende - Farmakologisk behandling Akamprosat Naltrexon Disulfiram (behandling under övervakning) 80 Psykosocial behandling fokuserad på beroendet Specifika metoder 139 Abstinens behandling Bensodiazepiner 95 Ospecifik stödbehandling Nej arvid skutle

27 arvid skutle Heroinberoende - Farmakologisk behandling Ja
Metadon, buprenorfin Levoacetyl metadol Naltrexon 71 Psykosocial behandling fokuserad på beroendet Omlärande behandling 68 Abstinensbehandling Klonidin Buprenorfin Metadon 33 Ospecifik stödbehandling Nej Kokainberoende Ingen 40 Psykosocial behandling 44 Amfetaminberoende Ej studerat Cannabisberoende 7 arvid skutle

28 The effectiveness of psychological therapies on drug misusing clients
National Treatment Agency for Substance Misuse Wanigaratne et al,. June 2005

29 Konklusjoner enhver form for PT bedre enn ingen, selv om det ikke fins bare en form for psykoterapi/PT for alle stoffproblemer substitusjonsbehandling og psykoterapi/PT: kombinert behandling som regel bedre enn bare en av dem ved cannabis og sentralstimulerende: positive effekter av PT MI og RP effektivt overfor de fleste former for stoffavhengighet familieterapeutisk tilnærming positiv, avh. bl.a. familiens støtte og pasientens kjønn ved blandingsmisbruk: best med kombinerte tiltak, nettverksbygging, rehabilitering arvid skutle

30 arvid skutle

31 Psykoterapi er effektivt, men hvorfor?
den medisinske modellen pasienten presenterer sitt problem den psykologiske forklaringen på problemet en endringsprosess kan skisseres et spesifikk terapeutisk tiltak blir iverksatt i overensstemmelse med forklaringen tiltaket blir det effektive remediet Men empiri viser at den den spesifikke intervensjonen forklarer bare en liten del av behandlingsresultatet arvid skutle

32 den kontekstuelle modellen
målet for behandling er å få det bedre og fungere bedre modellen en emosjonelt ladet pasient-hjelper relasjon en behandlingssetting som leder til en forventning om assistanse og bedring en plausibel forklaring, om enn ikke ”sann”, på problemet og på ”løsningene” et rituale eller metode Betydningen av felles, kontekstuelle faktorer vesentlig terapeuteffekter terapeutisk allianse pasienteffekter arvid skutle

33 Forklart utfallsvarians ved terapi
Lambard, 1992 Håp og forventning, 15% Ekstra terapeutiske faktorer, 40% Metode, 15% Terapeutisk relasjon, 30

34 Felleskomponenter i behandling
Den terapeutiske relasjon og allianse: samarbeidet pasient – behandler emosjonelle bånd enighet om behandlingsmål og innhold/oppgaver Utenom-terapeutiske forhold: viktige livshendelser, sosial støtte, samt indre faktorer som egeostyrke Håp og forventninger til behandling pasientens viten om at han/hun er i behandling Innholdet i behandlingsprogrammet arvid skutle

35 Den terapeutiske alliansen og troen
Forklarer behandlingsresultat bedre enn terapimetode, erfaringer og profesjonell holdninger Pasientens opplevelsen av alliansen viktigere enn behandlers opplevelse. Project Match- beste prediktor ved 12 mnd Pasientens og terapeutens tro på behandlingsmetoden mer enn dobbelt så viktig som selve metoden…. ….men, metoden fremdeles viktig

36 Taxonomi av terapeutvariabler Machado & Neufeld, 1994
alder kjønn teoretisk bakgrunn terapeutstil terapeutisk intervensjon personlighet emosjonelt velvære verdier, holdninger kulturelle verdier/holdning terapeutisk relasjon sosial innflytelse forventninger mer generell terapeutisk/filosofisk orientering Fra objektive kjennetegn til subjektive Fra generelle til behandlinsgspesifikke faktorer

37 Praksis Om det som bør bli Det som gjeld for den enkelte Må tru på håpet Forsking Om det som er Det som gjeld for mange Må tru på tvilen Sunn kunnskapsutvikling: erkjenne at forsking og praksis er ulike kontekstar med ulike føremål. Praksis må lære av forskinga, og forskinga lære av praksis

38 Annual Review of Clinical Psychology
A Meta-Analysis of Research on Motivational Interviewing (MI) Treatment Effectiveness (MARMITE) Jennifer Hettema Julie Steele William R. Miller Annual Review of Clinical Psychology Vol 1, 2005 (in press)

39

40 Specified Characteristics of Motivational Interviewing
Being collaborative Client centered Nonjudgmental Building trust Reducing resistance Increasing readiness Increasing self-efficacy Reflective listening Increasing discrepancy Eliciting change talk Exploring ambivalence Expressing empathy MARMITE

41 Who delivered MI? Paraprofessionals / students (8) Master’s level (6)
Psychologists (6) Nurses (3) Physicians (2) Dietician (1) Mixed (22) MARMITE

42 Sample Characteristics (N = 14,267)
N = 21 to 952 Mean = 198 Males = 54.8% Range = 0 to 100% Mean Age = 34 Range = 16 to 62 Ethnic minorities: 43% (N = 37) MARMITE

43 Conclusions 1. Robust and enduring effects when MI is added at the beginning of treatment MI increases treatment retention MI increases treatment adherence MI increases staff-perceived motivation MARMITE

44 Conclusions 2. The effects of motivational interviewing emerge relatively quickly (This is also true of other treatments) Project MATCH Outcomes MARMITE

45 Conclusions 2a. The effects of motivational interviewing emerge relatively quickly This may not be true for certain problem areas or dependent measures where “sleeper” effects occur (e.g., effects of diet and exercise) MARMITE

46 Conclusions 3. The between-group effects of motivational interviewing tend to diminish over 12 months This is also true of other treatments Between-group differences diminish in part because control/comparison groups “catch up” over time This may not be true of MI’s additive effects with other treatment MARMITE

47 Conclusions 4. The effects of MI are highly variable across sites and providers This is also true of other treatments, but may be more true with MI Provider baseline characteristics do not predict effectiveness with MI Treatment process variables do Manuals may not be a good idea MARMITE

48

49 Forbedring av behandlingstilbud
Ingen ’golden standard/behandling’ som gjelder alle med rusmiddelavhengighet Dagens tilbud varierer med hensyn til innhold, varighet, intensitet, mål, setting, målgruppe og ansatte Institusjoner med bare en behandlingstype. Pasientgrupper som passer: bra resultater. De som ikke passer: Høy drop-out arvid skutle

50 Rusfeltet ikke unikt Pasienttilfredshet viktig for å kunne stå i behandling/rehabilitering, ikke like viktig for behandlingsutfall Problem med ”compliance”/følge opp regime. Gjelder det meste av medisinsk – eks. hypertensjon, diabetis, epilepsi - og psykiatrisk behandling. Kun 7% av diabetispasienter er helt pliktoppfyllende arvid skutle

51 Komponenter i behandling
Tid og varighet: Positive behandlingsresultater avhenger av god matching Behandlingsintensitet: Tilsvarende - Behandling på riktig nivå Kort intervensjon/’Brief intervention’: Fokus på alkoholproblemer Målgrupper: alvorlige avhengige uten annen hjelp, moderat alkoholavhengige Setting: PHT, poliklinikk Bredde: alkoholbruk som del av livsstil Intensitet: kortvarig & fokusert, eller lavintensiv & over tid arvid skutle

52 Valg av behandling Matching viktig: riktig pasient til riktig behandling Prosjekt Match – alkoholavhengighet: Tidenes største behandlingsevalueringsprosjekt (Project Match Researc Group, 1997, Babor et al.) 1726 pasienter tolv-trinnsprogrammet/AA – 12 sesjoner kognitiv atferdsterapeusik program – 12 sesjoner motiverende/endringsfokusert tilnærming – 4 sesjoner Noen pasient-behandling match, andre ikke, tilfeldig. Paradoks! Kortidsbehandling, poliklinisk Randomisert studie, fant bedring i alle tre hovedprogrammer, men ingen matching effekt. Tilfeldig henvisning neppe virkeligheten. Ubesvarte spørsmål: Hvem passer best for gruppebehandling, langtids behandling, innleggelse arvid skutle

53 Valg av behandling Innleggelse: Poliklinisk behandling:
komorbide lidelser/sykdommer, enten store psykiske vansker eller akutte medisinske problemer Sosialt ustabile uten komorbide lidelser: vern, bolig, god sosial oppfølging Poliklinisk behandling: Sosialt stabile, avgrensede komorbide lidelser Trinnvis tilnærming/’stepped care’: Starter på det laveste effektive omsorgs-/behandlingsnivå, beveger seg evt. oppover i systemet ved behov American Society of Addiction Medicine – Matchingskriterier: Akutt intoks/abstinens, medisinske eller emosjonelle problemer, atferdsvansker, aksept av behandlingstilbudet – motivasjon, risiko for tilbakefall, pasientens nærmiljø arvid skutle

54 European Addiction Research , 2005, Vol. 11, s. 180-185
Completion of long-term inpatient treatment of drug abusers: a prospective study from 13 different units Edle Ravndal, Per Vaglum, Grethe Lauritzen Fullføring av behandling en viktig prediktor for et senere positivt forløp. Prospektiv studie fra 13 døgntiltak, 307 stoffmisbrukere fulgt fra inntak til behandlingen til fullføring eller frafall. Gjennomsnittlig fullføringsprosent for alle tiltakene var 40 (20-71%) ingen forskjeller i fullføring mellom førstegangsinnlagte (”debutanter”) og klienter med flere opphold bak seg (”veteraner”). Blant debutantene var antall år med daglig eller nesten daglig heroinbruk en negativ prediktor for fullføring. Blant veteranene var det å være eldre, og en hyppig bruker av amfetamin, selvstendige positive prediktorer for fullføring av behandlingen, mens det å ha en eller flere personlighetsforstyrrelser og flere tidligere institusjonsopphold var negative prediktorer. European Addiction Research , 2005, Vol. 11, s arvid skutle

55 Forts. Spesifikke strategier for å involvere klienter med personlighetsforstyrrelser i behandling er nødvendig, og klienter med tre eller flere institusjonsopphold burde tilbys en annen form for behandling som for eksempel substitusjonsbehandling i kombinasjon med velegnede psykososiale tiltak. arvid skutle

56 En retrospektiv undersøkelse av elever ved Tyrilikollektivet Odd Arne Tjersland. Rapport for SH-dir, 1995 113 av 119 elever oppsport, 2-5 år etter utskrivning, både de som fullførte og de som droppet ut etter kort tid Stikkord, bakgrunn: vanskelige sosiale forhold, vokst opp med en forsørger, barnevern, plassert utenfor hjemmet, mobbing, fysisk avstraffelse, seksuelle overgrep Men: store individuelle variasjoner. Ingen forskjell i ved oppfølging mellom de mest og minst belastede: ”Alle elever, uansett bakgrunn, har en mulighet til å forandre seg og livet sitt”. Kriminalitet og soning – ingen klar sammenheng med utfall ”Tid i misbruk” og ”tid med intravenøst misbruk” > 6 år, viktige prediktorvariabler 10% døde, 52% rusfri/moderat rusmiddelbruk (2-3 g. i mnd), 9% lettere/sprekk (korte perioder med rusing, sjelden bruk av cannabis, alkohol, beroligende, 3% metadon arvid skutle

57 Oppsummert Tyrili 42% ute av misbruk, 47% i misbruk 4% i metadon
7% døde 42% jobb/studielån viktigste inntektskilde 51% i jobb, skole, hjemmeværende, eller kombinasjoner 62% egen bolig 44% hovedsakelig edrue venner 40% har partner med misbruksproblem 12% har barn som de lever med arvid skutle

58 Oppsummert Tyrili Trend etter 5 år:
Flere forlater misbruket, flere begynner i jobb eller skole, mer nyktre venner, flere etablerer en familiesituasjon En tredjedel ute av misbruket, en tredjedel faller tilbake, en tredjedel fram og tilbake Lav drop-out- ¾ fortsatt i behandling etter to år. Hvorfor? Noen på tvang/soning Trusler om å gå ikke møtt med trusler, mer overtalelse, ”det er jeg som ber deg om å bli”, raushet, entusiasme, tro på endring, fokusering på elevens ressurser ”Det nytter å bry seg” arvid skutle

59 arvid skutle

60 Arvid Skutle & Elin Wormnes The Bergen Clinics Foundation Norway
Rio Early intervention among female problem drinkers: The process of change. Arvid Skutle & Elin Wormnes The Bergen Clinics Foundation Norway Arvid Skutle

61 arvid skutle

62 Kartlegging og dialog i rusmiddelarbeidet

63 Etiske dilemma Makt vs. Avmakt Subjekt vs. Objekt
Kontroll vs. Kontrolltap Privat vs. Offentlig Taushet vs. Åpenhet Omsorg vs. Effektivitet Grenser vs. Overskridelser/ grenseløs arvid skutle

64 Hva skal vi kartlegge Problemer og ressurser
Rusbruk og rusens funksjon Demografiske forhold Sosiale relasjoner – kvantitet og kvalitet Psykisk helse – ressurser og svakheter Kognitiv fungering – skader? Tidligere traumer Tidligere tiltak – vellykket eller mislykket arvid skutle

65 Hvordan kartlegger vi? Se og høre: Kroppsspråk og talemåter
Pasientens historie Initiativ Forandringer gjennom timen Kartleggingsinstrumenter som supplement Hvordan blir behandler påvirket Klientens kontakt-evne Klientens behov for støtte arvid skutle

66 Hva er god kartlegging? Vite forskjellen mellom hypoteser og fakta
Systematisk gjenkjenning av mønstre som trengs for å utføre oppgaven. ”Klienten skal få den diagnosen hun trenger” Det handler ikke om å kategorisere i god – dårlig, verdifull - verdiløs arvid skutle

67 Fordeler med kartlegging
Hypotesedannende og hypotesetestende Bedre grunnlag for behandlingsvalg Systematisk info om ressurser og begrensninger Rutiner og struktur Fokuserende, sparer tid Intervensjonsverdi Budsjett-dokumentasjon Motiverende og øker bevissthet Evaluere og dokumentere tiltak arvid skutle

68 Ulemper med kartlegging
Kan miste helheten – for mye fokus på delaspekter Klienten som objekt vs. Subjekt Kan produsere avmakt Jakten etter ”feilene” Høyne terskel Kartleggingsredskap får mer ”makt” enn det fortjener Informasjon forplikter Konsekvenser for dialogen og likeverdet i relasjonen arvid skutle

69 Vi må se hele mennesket, ikke bare rusmisbrukeren
Hva er viktig å se? Hva vil klienten at vi skal se? Hva tåler vi å se? Hva tåler klienten at vi ser? Hva kan vi se? Hva ønsker vi å se? arvid skutle

70 Et fenomenologisk-feministisk utgangspunkt
Klienten skal utvikle makt til å handle og ta ansvar for eget liv Klienten trenger informasjon for å foreta gode valg Det psykologiske paradoks: ”vær den du er” Behandler og klient samarbeider Klient er ekspert på seg selv, behandler er ekspert på metoder Respekt for klientens problemsforståelse og valg arvid skutle

71 Kvalitet i relasjon Engasjement – vise hverandre interesse
Ekthet – kjenne til og dele erfaringer med hverandre Vitalitet – Følelsen av levende, energisk, opplevelse av glede og hygge Empati – kjenne den annens følelser og tanker, og samtidig være i seg selv Empowerment – styrke hverandres evne til handling Forskjellighet – respektere og akseptere ulikhet i følelser og mening arvid skutle

72 Significant life problems Intake and follow-up
Depression - 90 % Exhausted - 80% Anxiety - 60 % Bored - 60 % Sleeping probl.- 60% Memory - 55 % Self-assertion - 50% FOLLOW-UP Sleeping probl. - 58% Health probl. - 58% Exhausted - 58 % Anxiety - 53 % Depression - 42 % Memory - 42 % Bored - 42 % arvid skutle Arvid Skutle

73 Substance abuse - follow up
Significant decrease in consumption of alcohol from 29 su (range ) to 16.8 (range ) in regular weeks Decreased alcohol consumption - 14 slightly increase - 3 68 % report moderate substance abuse AUI: 100% 4th decentile or lower arvid skutle Arvid Skutle

74 Relational profiles arvid skutle
Here the inpatient males are included in the analysis - all 4 groups: Significant differences between the female controls and the three others on - authenticity - except inpatient men - empathy - empowerment - engagement - exc. inpatient men - vitality - exc. inpatient men and newspaper - diverity - no sign. diff. between any of the groups The differences reflect mostly their perception of their own investment into the relationship,- relatively low in the female control group, rather than their perception of what the other defined person invests. arvid skutle Arvid Skutle

75 Prediction of substance abuse at follow up
Demographic variables - no predictive value Severety of abuse at intake - a significant predictor F= 3,0 p < 0,01 The extent of severety of life problems at intake added to the prediction F=2,4 p<0,03 arvid skutle Arvid Skutle

76 Female case – pre-post Significant life problems Substance abuse MCMI
Pre: 9 vs. post: 5 Substance abuse Normal weeks, pre 36 AU’s vs. Post 5 AU’s Extreme weeks: pre 73 AU’s vs. Post 30 AU’s MCMI Substantial improvement on axis I and II arvid skutle Arvid Skutle

77 Female case- summary scales AVI: pre-post
arvid skutle Arvid Skutle

78 Conclusions Women with a more moderate substance abuse are attracted by newspaper announcements Assessment and reflection may serve as an early intervention strategy for more moderate women substance abuser and seem to influence the recovery process from substance abuse and psychological problems Substance abuse and life strains at intake predict substance abuse at follow up. arvid skutle Arvid Skutle

79 Conclusions The changers report more subjective social and psychological life strains in the intake situation Feelings of vitality in the close relationship is related to recovery Motivation to change may be related to the woman’s awareness and contact with internal psychological and relational conflicts arvid skutle Arvid Skutle

80 Evaluation of the project “Women and relation”
The importance of the contact with the interviewer and their own reflections upon the findings The least important factor was the concrete advices The experience of being met in a respectful way A positive confirmation of their value A rephrasing and reflections on the abuse problem Emotional support - a start of a positive change-prosess arvid skutle

81 Kliniske implikasjoner
Selv om klienten opplever en krise, trenger du ikke bli fanget inn av denne - Det er klientens krise, ikke din. Det skjer naturlige, positive bevegelser Små tiltak kan gi store endringer Det terapeutiske paradoks: ”Vær den du er” Timing – Rett tiltak til rett tid arvid skutle

82 Kliniske implikasjoner
Motstand som en mulighet for kunnskap og endring Vektlegging av klientens egne valg Makt til handling i eget liv Relasjonen gir muligheter som hjelper videre Gi rom for selvrefleksjon og egeninteresse arvid skutle

83 The stages of change: The transtheoretical model
Precontemplators: do not want advice or lectures about change: Reluctance: unaware, lack of knowledge Rebellion: aware, do not like to be told what to do Resignation: overwhelmed by the problem, hopeless, too late Rationalization: harm minimization, others’ fault arvid skutle Arvid Skutle

84 The stages of change: The transtheoretical model
Contemplators: resist changes for which they are not ready Action: need concrete advices on how to change behavior arvid skutle Arvid Skutle

85 Arvid Skutle and Erik Iversen The Bergen Clinics Foundation
NRP The National Registration Program for patients in treatment for alcohol and drug addiction Arvid Skutle and Erik Iversen The Bergen Clinics Foundation Bergen, Norway Presented at the meeting of the European Working Group on Treatment of Alcohol Dependence, Amsterdam June 2005

86 Treatment and rehabilitation centres in Norway
About 200 centres: The majority privately owned , the remaining owned by the health regions/state and the municipalities Main funding source: the state A range of treatment ideologies and programs “Treatment & rehabilitation” spanning from mere “bed and breakfast” to specialised treatment centres run by professionals, psychologists/psychiatrists: inpatient and outpatient less than ten percent of the personnel have formal therapeutic training A wide range of treatment capacities arvid skutle

87 arvid skutle

88 Method Small and simple registration form Comprehensive manual
Data collection, including data on intake situation demography mental health addiction profile situation at the end of treatment Training courses in all regions: purposes of the system use of the registration form and manual administrative routines the data program for electronic registrations arvid skutle

89 Organisation A national working group, comprising representatives from all the seven national competence centres A network of key/contact persons at the treatment centres Regional courses in purposes of the system use of the registration form and manual administrative routines the data program for electronic registrations arvid skutle

90 Benefits: National and local pictures
National reports showing: number of referrals for treatment number of patients treated aggregated data file, sorted by gender, region and type of treatment centre characteristics of the patient population Local reports showing: waiting time and time in treatment substance abuse social conditions health conditions how the treatment was ended arvid skutle

91 Focus on the patients and the treatment
As a former ”alcoholism treatment centre”, more than 50% now are substance abusers Gender-specific profiles: male and female patients have different profiles Heavy emphasis on matching treatment programs to patient needs Documentation of the treatment offered, more emphasis on evidence-based treatment arvid skutle

92 NRP 2003 115 institutions included. All seven national regions
68 institutions not included Types of institutions In-patient and out-patient Collectives and Therapeutic communities Care institutions A total of referrals for treatment cases of treatment started arvid skutle

93 arvid skutle N=34618 uten uregistrerte (Kvinner: 10240; Menn: 24378)

94 N=34738 (Kvinner: 10277; Menn: 24461) arvid skutle Arvid Skutle

95 * For 1999 og 2000 var veiledning og rådgivning del av kategorien ”annen behandling”
arvid skutle Arvid Skutle

96 N = / / / / / 18975 arvid skutle Arvid Skutle

97 N = / / / / / 20562 arvid skutle Arvid Skutle

98 N = / / / / / 20154 arvid skutle Arvid Skutle

99 N = 3385 / 4062 / 5030 / 4023 / / 5189 / 6285 arvid skutle Arvid Skutle

100 N = 8904 / / / / / / 14571 arvid skutle Arvid Skutle

101 N = 6285 / / arvid skutle Arvid Skutle

102 Figur 9. Sprøytebruk 2004 Prosent N = 17874 arvid skutle Arvid Skutle

103 Basert på N = arvid skutle Arvid Skutle

104 N = arvid skutle Arvid Skutle

105 Rusbehandling i europeisk perspektiv
Hvem er ruspasientene i Norge? Noen glimt fra de senere års utvikling Fokus på selve behandlingsprogrammet med stor B Hvorfor endrer noen seg, uavhengig av behandling Betydningen av behandlerrelasjonen arvid skutle