Veien frem til samarbeid og samhandling i praksis

Presentasjon om: "Veien frem til samarbeid og samhandling i praksis"— Utskrift av presentasjonen:

1 Veien frem til samarbeid og samhandling i praksis
Anders Grimsmo Professor, NTNU Medisinsk faglig rådgiver, NHN NTNU

2 Nasjonal helse- og omsorgsplan
Kommunene skal få en utvidet rolle i den samlede helse- og omsorgstjenesten Hvilke pasienter gjelder det? Hvilke tjenester må utvikles? Hvilken kompetanse blir det bruk for? Hvilken støtte kan IKT gi?

3 Samhandlingsaktører i helse- og omsorgssektoren
Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Sykehjem Sykehus Ambulanse syketransport AMK Hjemme-tjenester Samhandlingsaktører i helse- og omsorgssektoren Rehabili-tering Laboratorier Fastleger Rehabiliterings-institusjoner Bildet viser noe av kompleksiteten i helsetjenesten i forhold til antallet aktører og den skarpe inndeling vi har mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Noe av kompleksiteten har sin bakgrunn i at informasjonsflyt mer enn i andre virksomheter er horisontal – mindre vertikal som i såkalte styringslinjer. Viktig beslutningsmyndighet er sterkt desentralisert. Legevakt Andre kommunale tjenester Private spesialist-helsetjenester Stønad, hjelpemidler Apotek Andre viktige tjenester NTNU

4 Verdikjeden i helsetjenesten: Pasientforløpet
Sykehus Sykehjem Hjemmetjeneste Fastlegebesøk Utfordringer Brudd i eierskap Brudd i styringssystem Brudd i regelverk Brudd i finansiering Brudd i behandling Brudd i faglige mål Brudd i informasjonsflyt Et helhetlig pasientforløp har mange utfordringer slik vi har organisert helsetjenesten. Det er brudd i flere sammenhenger som til dels kan representere barrierer. Regelverket som nå er revidert i samband med samhandlingsreformen har ikke endret vesentlig på disse bruddene i kjeden. På noen felter, som finansiering, har kompleksiteten økt. Ved interkommunalt samarbeid og samarbeid med spesialisthelsetjenesten om institusjoner og tjenester er innføring av et nytt mellomnivå og fare for nye barrierer eller brudd i kjeden. Mange frykter også at styringen av disse virksomhetene blir vanskelig. Det spesielle ved verdikjeden er at den er informasjonsdrevet. Informasjonen løper forut og stopper informasjonen stopper også forløpet. Det positive som har skjedd er forskriftsendringer når det gjelder IKT som gjør det enklere å få til en god informasjonsflyt. NTNU

5 Noen hovedpremisser for kommunene
Oppgavene må gjelde problemstillinger som er egnet for den generalistkompetansen som yrkesgruppene og organisasjonen i kommunehelsetjenesten har. Oppgavene må ha et tilstrekkelig volum som forsvarer de tilpasningene og den ressursøkningen som må iverksettes Det må omhandle pasientforløp der kommunen eller kommunens helsepersonell reelt vil kunne styre valget av behandlingsalternativer * * * * NTNU

6 Hovedstrømmer ved innleggelser
Primærlegen 1,3 mill opphold per år (døgn + dagopphold) Innleggelse 2 millioner henvisninger Legevakt 40% 60% Det er beregnet at primærlegene skriver ut om lag 2 millioner henvisninger per år. Unntakene er i volum av liten betydning. Henvisninger fra primærhelsetjenesten har de siste årene medført omlag 3,7 millioner polikliniske konsultasjoner og 1,3 millioner opphold i sykehus per år (3). Av oppholdene har om lag 800 000 utgjort planlagte/elektive døgn og dag innleggelser og 550 000 har vært øyeblikkelig hjelp innleggelser. Øyeblikkelig hjelp har på denne måten utgjort 40 % av alle innleggelsene (døgn og dag), evt. 2/3 (67 %) av døgnoppholdene. Det som denne figuren først og fremst forteller, er at det kommunene kan gjøre noe med for å endre pasientstrømmene begrenser seg i all hovedsak til legevakt og øyeblikkelig hjelp. Skal kommunene kunne ta større ansvar, så ligger det først og fremst til å få styring med legevaktens bruk av tjenester. 25% Fastlege Poliklinikk Øyeblikkelig hjelp 37% 75% 3,7 millioner polikliniske konsultasjoner 37% Vanlig henvisning NTNU

7 Hvem legger inn i sykehuset?
Primærlege Spesialist Innleggelser Antall % Til sammen Døgn 69 31 100 Døgn og dag 40 60 Legevaktlegen og poliklinikklegen er nøkkelroller i helsetjenesten. Poliklinikklegen har ikke kommunene noe styring med. Legevaktslegen Poliklinikk legen

8 Legevakten har endret seg
Kunnskaper og informasjon om pasientene 80-tallet: Stor andel hjemmebesøk 90-tallet: Konsultasjoner på legekontor Etter 00: Sammenslåinger i store legevaktsdistrikt I de store legevaktsordningene har legene ikke tilgang til andre opplysninger enn det som pasienten selv kan fortelle. Vi vet samtidig at informasjonsgrunnlaget er viktig for hva legen bestemmer seg for å gjøre. Dette gjelder både informasjon om pasienten og de kommunale tilbudene.

9 Årsaker til innleggelse oppgitt av lege i mottakelsen
Dette er tall fra en undersøkelse der pasientenes behov ble vurdert av legene i mottakelsen. Potensialet for at kommunene kan ta et større ansvar for er pasienter med kjent lidelse eller de som er lagt inn pga. hjelpebehov.

10 Hvorfra kommer pasientene som blir innlagt i sykehus?
Innlagt fra (%) Hjemmet 68,4 Hjemmet med hjemmetjenester 16,4 Sykehjem 4,5 Poliklinikk 6,2 Annet 1,1 Ukjent 3,4 Totalt 100,0 21 % NTNU

11 Øyeblikkelig hjelp innleggelser – muligheter?
øh.j innleggelser ( 10 %) akuttsituasjoner (”rød respons”) (40%) hastetilfeller (”gul respons”) Resten (50%) grønn respons – tilgjengelig for alternativer? «Unødvendige» innleggelser: Fra 0 til 30% 1/2 skyldes mangelfulle primærhelsetjenester (hjemmesykepleie, etc) 1/3 skyldes mangel på informasjon (epikrise, etc) Hver femte pasient kunne unngått innleggelse hvis alternativer fantes Akutt tilbud i kommunen, observasjonsplasser, akutt poliklinikk, mm. (registrering ved legevakten) NTNU

12 ”Omsorgs- og rehabiliteringskjeden”
Hovedstrømmene ved utskriving Sykehjem Hj. sykepl Bolig opphold Død 2% 8% Mens det finnes relativt god statistikk og forskning på innleggelser, er det vanskeligere å finne noe vedrørende utskriving av pasienter ([i]). Vi vet at om lag 18 000 årlig dør i sykehus, hvilket er samme antall som i sykehjem, men forløpet til resten som blir utskrevet, har vi i Norge ingen tallmessig oversikt over. Mindre enn halvparten av epikrisene forteller hvor pasienten er sendt, implisitt hvem som konkret skal ta over ansvaret. I en undersøkelse av pasienter over 75 år ved Aker sykehus ble 78% skrevet ut til hjemmet, 16% til institusjon og 6% døde, men ikke noe om hvor mange som fikk hjemmetjenester. Resultatet er et bilde som langt på vei er et ”selvgrodd” samhandlingsmønster preget av stort innslag av uformelle rutiner, og stor variasjon mellom kommuner og mellom sykehus. NTNU

13 Utfordringer ved utskriving
Manglende regelverk og uklare mandater har gitt «en skog av selvgrodde systemer» Det er en utstrakt ”uformell” muntlig kommunikasjon – og muntlige avtaler Utskrivningsdagen: «et system av rutinemessige forsinkelser»: Venting på ferdigstilling av dokumenter som skal følge pasienten. Venting på andre pasienter for samordning av transport NTNU

14 Fastlegens oppfølging av eldre syke
Fastlegenes virksomhet er sterkt basert på at de som trenger tjenesten selv er i stand til å etterspørre den. Det vi ser er at antallet konsultasjoner med fastlegen stiger jevnt i takt med økt sykelighet frem til 85 år. Sykeligheten fortsetter å stige, men kontakten med fastlegen avtar. Antallet som blir innlagt i sykehjem er ikke stor nok til å forklare dette. Vi vet at når det gjelder pu, rus og psykiatri er de også betydelig underrepresentert på legekontor i forhold til deres behov. NTNU

15 Helsefaglige tiltak – med dokumentert effekt
Pasientgrupper Felles kjennetegn for suksess: Slagpasienter Kronisk lungesyke Hjertepasienter Hofteopererte Geriatriske pasienter Tidlig mobilisering, tidlig utskriving Med vante oppgaver i vante omgivelser Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten Deltar i overføring til kommunen og etablering av videre opplegg Pasient- og pårørendeopplæring Avtalt systematisk oppfølging etter utskriving Pleie og omsorg Fastlege Hvis man velger å se på det som er felles for store pasientgrupper i rehabiliteringsforsøk med suksess er det stor overlapping og det handler i stor grad om kompetanse som kommunene har. Tidlig mobilisering og tidlig utskriving er to uavhengig faktorer som begge gir raskere rehabilitering. Pasienten skal selvfølgelig være ferdigbehandlet før utskriving. Jo nærmere hjemmet, helst i hjemmet, jo bedre resultater har man oppnådd i rehabilitering, både på kort og lang sikt. Hjemmet aktiviserer. Felles for prosjekter med suksess er også at spesialisthelsetjenesten «rykker ut» innen 48 timer etter utskriving og deltar i planleggingen. Videre følger opp med veiledende kontakter. Vi har ikke funnet evidens på at spesialisering av personell i primærhelsetjenesten gir samme effekt. Faren er at man bygger opp parallelle tjenester med spesialisering i primærhelsetjenesten. NTNU

16 Dette viser langtidseffekten av rehabilitering hjemme holder seg

17 Samhandlingsprosjekt i Midt-Norge
Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) (2007) St. Olavs hospital (inkl. Orkdal sykehus) og Molde sykehus Trondheim, Orkdal, Hitra, Surnadal, Sunndal og Fræna Samhandlingsreformen i Orkdalsregionen (2009) HPH prosjektet er et forskningsprosjekt med bevilgning fra NFR. NTNU og Helse Midt-Norge har også vært med. SiO-prosjektet er mest et implementeringsprosjekt. Noen av kommunene har vært med i begge og slik påvirket SiO kommunene. Alle er små kommuner og uten naturlig sentrum. NTNU

18 Bilde fra en av kommunesamlingene i SiO prosjektet
Bilde fra en av kommunesamlingene i SiO prosjektet. 150 personer har vært aktivt involvert i prosjektet. Det har vært et «nedenfra og opp» prosjekt med deltagelse på alle nivåer på smme måte som i HPH prosjektet. I tillegg til å ville implementere HPH, har disse kommunene også arbeidet med IKT og organisering av folkehelsearbeidet. De har hatt felles legevaktsordning fra før. Avisene på podiet representerer reportasjer fra lokale folkemøter.

19 Standardiserte pasientforløp (behandlingslinjer)
Utred- ning Behand- ling Inn- leggelse Diagno- stikk Opp- følging Ut- skrivelse Opphold i sykehus Standardisert pasientforløp (protokoll) individuell behandlingsplan Kommune- helsetjenester Kommune- helsetjenester Utvikling av såkalte behandlingslinjer har pågått i mange år og hatt relativt stor suksess mht. å øke kapasiteten, korte liggetid og redusere avvik. Planen vår var derfor å velge ut pasienter med KOLS, hjertesvikt og slag og forlenge behandlingslinjene til ut i kommunehelsetjenesten både før og etter sykehusopphold. Ser nå at mange andre tenker slik i forbindelse med samhandlingsreformen. Fra Sykehuset Østfold NTNU

20 Utvikling og implementering av forløpsplaner
Definisjon av en pasientgruppe Inklusjons- og eksklusjonskriterier Konsensus- eller forskningsbaserte kunnskaper knyttet til et definert problemområde (diagnose) Faglige retningslinjer Beskrivelse av sentrale aktiviteter som inngår i faglige retningslinjer: Arbeidsoppgaver Aktører, mandat, kompetansekrav Prosessbeskrivelser Behandlingslinjer bygger på å velge ut diagnosegrupper, finne faglige retningslinjer av høy kvalitet, dissekere disse i oppgaver og prosesser og sette dem sammen igjen slik at de passer lokalt. Sammenbinding av aktiviteter og utforming av arbeidsflyt for lokal gjennomføring av et forløp Lokale forløpsplaner (protokoll) Individuell behandlingsplan NTNU

21 ”Kulturforskjeller” NTNU Spesialisthelsetjenesten
Kommunehelsetjenesten Planlegging Kortsiktig – tom. utskriving Langsiktig – mot resten av livet Helseproblemer Ett problem, evt. fokus på ett om gangen. Gjerne flere parallelt og hele spektret av diagnoser Behandling Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Ofte med store endringer på kort tid ADL-orientert tilrettelegging, og pasienten deltar mye selv. Lite/langsom endring Pasient – helsepersonell forhold Sjelden og oftest bare i korte perioder. Mange involverte samtidig. Svak pasientrolle Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende. Sterk pasientrolle Beslutninger Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser Kommunehjulet rusler langsomt sammenlignet med spesialisthelsetjenesten. 90 % av pasientene over 70 år har mer enn én kronisk sykdom. Beslutninger: Helsepersonell i kommunene har mye større frihet og fleksibilitet. Pasientrollen i off dokumenter ligner mest på den vi kjenner i sykehus, der pasienten gjerne har fullstendig overgitt seg. Pasientrollen hjemme er annerledes Samarbeid med andre I hovedsak med kommune-helsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende NTNU

22 Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH)
Ny episode Daglig observasjon og tjenesteyting Pasienten blir dårligere Daglig observasjon og tjenesteyting Hjem: Bruker/pårørende Besøk av sykepleier innen 3 dager Ny samtale med primærkontakt ved 4 uker Primær-kontakt/-sykepleier Ø.hj: Forsterket hjemmetjeneste Hjemmetjeneste Video-møte Kontakt-person Sykehjem Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Ø.hj: Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Trening og opplæring Fysio-/ergoterapi Besøk hos fastleger etter 2 uker Fastlege Oppfølging fastlege Fastlege Hovedelementene i forløpet bygger på kjent kunnskap om hva som er virksom intervensjon. Det gav rammene for hva kommunene skulle gjøre likt og slik standardisert. Samtidig var det innebygd en betydelig fleksibilitet. Bak hver boks ligger det sett av prosedyrer og sjekklister som er blitt utviklet lokalt i hver kommune. En god balanse mellom standardisering og lokal fleksibilitet, vil også være nøkkelen til suksess med IKT. Positive virkninger: større likhet, mer oversiktlig, klarere roller, kommunene kan samle seg i forhandlingene Lege-vakt LV-sentral Legevakt Bestillerkontor Møte sykehus kommune Poliklinikk Pasienten vurderes utreiseklar Observasjon Akutt poliklinikk Mottak i sykehus Sykehus Utredning/behandling, avdeling Start

23 PIXI; Lommeutgave av sjekklister
Trondheim har laget pixler som sykepleierne har i lomma. Sjekklistene er også lagt inn i EPJ. TRONDHEIM KOMMUNE

24 Oppfølgingsplan for pasienten
Tre-dagers besøket Styrke egenmestring Basiskompetanse 4-ukers besøk Forebyggende tiltak Observasjon Vurdering Evaluering Tiltak Kompenserende tiltak (praktisk bistand) Rehabilitering/trening Klare selv! Forebygge selv! Helsetiltak, inkl. beredskapsplan ved forverring Vi har greid å forskyve fokus fra pleie og omsorg til mer om forebygging, egenmestring og rehabilitering. Evne til å observere, sette i verk tiltak og evaluere dreier seg om styrking av basiskompetansen i kommunehelsetjenesten. Det hjelper langt flere enn spesialisering TRONDHEIM KOMMUNE (Tove Røsstad)

25 KOLS Heim Tidlig intervensjon og «førstevalg behandling»
Et eksempel på triage vedr pasienter med KOLS. Symptomer forteller hva som skal observeres og hvilke tiltak som bør iverksettes om symptomene endrer seg.

26 Erfaringsoverføring lokalt
«Ein metode vi følgjer for alle pasientane» «Heller ikkje Surndalingene er fullt utlært enno – det vil ta nokre år» «Sjekklistane må stadig endrast slik at vi kjem fram til det som fungerar best» «Vi ser tendens til at pasientar som har fått denne oppfølginga ikkje blir lagt inn på sjukehuset att og heller ikkje har same behovet for heimesjukepleie som tidlegare»

27 Konkrete tilbud (SiO) NTNU Forebygge innleggelser
Hastetilbud i kommunen (sykehjem/hjemmetjeneste) Pasienter med funksjonssvikt og avklart diagnose Observasjonsplasser - Legevakt/Felles akuttmottak/DMS Pasienter med smerter i brystet Pasienter med magesmerter Akutt poliklinikk Type tilbud, åpningstider, timereservasjon Interimplasser/forsterket systematisk oppfølging etter utskriving (rehabilitering) Redusere reinnleggelser og behov for kommunale tjenester Forebygging/rehabilitering Årlig besøk til alle over 75 år - rehabilitering Forebygge innleggelser Dette er de konkrete tilbudene som kommunene selv eller sammen med spesialisthelsetjenesten kan opprette for å møte samhandlingsreformens forventinger om en utvidet rolle i pasientbehandlingen. Hastetilbud i kommunen dreier seg om tilstander med kjent diagnose og behandling som lar seg gjennomføre i primærhelsetjenesten. F.eks en urinveisinfeksjon hos en pasient som normalt bare greier seg så vidt på egen hånd, men hvor det akutt oppstår behov for antibiotikabehandling og mer hjelp. Det er viktig å se tilbudene i kommunene i en sammenheng. Erfaringen er at et hastetilbud, rehabilitering, kortidsopphold og palliativ behandling alle trenger omtrent samme bemanningsfaktor, kompetanse og fasiliteter. Organiseres dette i samme avdeling gir det et volum som kan forsvare oppbygging desentralisert. Med «fingeren i været» har vi anslått at behovet er ca 20 plasser per Det er ikke et minimumstall og antall «plasser» er senger i sykehjem og tilbud i hjemmet sett sammen. Observasjonssenger bør lokaliseres sykehusnært eller i FAM pga av potensielt alvorlige sykdommer bar bryst og magesmerter, alternativt i et DMS/sykestue der avstander er store. Poliklinikk tilbudet kan bedres. Mange pasienter kan slå seg til ro med å vente hvis de vet at de har fått time hos spesialist eller sin fastlege neste dag. Suksessen med interimavdelingen i Trondheim bygger på bedre tid til planlegging, men også at de som planlegger i sykehjemmet tilhører samme virksomhet (samme kommune) som de som skal videreføre hjemme, samt nærhet til hjemmet med tett samarbeid med pårørende. Samme kommune og nærhet er vanskelig å kompensere ved i en sentralisert interimavdeling felles for mange kommuner. NTNU

28 Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) – Bruk av ELIN-meldinger
Ny episode Daglig observasjon og tjenesteyting Pasienten blir dårligere Daglig observasjon og tjenesteyting 1 Melding om innlagt pasient Hjem: Bruker/pårørende 2 Helseopplysninger ved søknad Besøk av sykepleier innen 3 dager 4 ukers samtale med primærkontakt Primær-kontakt/-sykepleier 3 Melding utskrivningsklar pasient Forsterket hjemmetjeneste Hjemmetjeneste Nettverks-møte Kontakt-person 13 4 Melding om utskrevet pasient Innleggelse kortids-opphold 6 Innleggelse kortidsopphold 5 Utskrivningsrapport Sykehjem 13 7 11 6 6 Forespørsel om time 8 10 Fysio-/ergoterapi 8 11 9 11 7 Orientering om tjenestetilbud 11 Fastlege Besøk hos fastlege etter 2 uker Fastlege 6 Oppfølging fastlege 8 Helseopplysninger til lege 5 4 9 Overføring legemiddeloppl Legevakt 3 Legevakt LV-sentral 11 10 Medisinske opplysninger 2 Bestillerkontor Vi har plassert ELIN meldingene i samhandlingen. Steder hvor meldingsutveksling er tatt i bruk rapporterer at det har bidratt til et nytt og bedre samarbeid mellom fastlegene og PLO. 1 12 11 Spørsmål og svar - forespørsel 13 Poliklinikk 12 Innleggelsesrapport Pasienten vurderes utreiseklar Mottak i sykehus Sykehus 13 Henvisning Utredning/behandling, avdeling Start NTNU

29 24-timerstjeneste - “Helsevakta”
Andre tjenester Fastlege Poliklinikk Hjemmetjenester Sykehus Pårørende, frivillige Helsevakta Indeks/triage kronisk syke Rådgivning Kontaktformidling Velferdsteknologi Legevakt Kriseteam Trygghetsalarm Skal kommunene styre pasientstrømmene bedre og få til et effektivt interkommunalt samarbeid, bør det koordinerende arbeid styrkes. Legevaktsentralen og legevakten blir helt sentral og bør få en tydeligere rolle, sterkere mandat, bedre informasjon om de kommunale tilbudene, samt gjennomgå en faglig styrking. Mandatet bør omfatte retten til å rekvirere ø.hj ved legekontor og poliklinikk, i tillegg til hastetilbud i kommunen. Skottland med sin NHS24 er et godt forbilde på at dette kan fungere. Velferdsteknologi trenger et mottaksapparat. Legevaktsentralen kan koordinere varsler som krever respons. TRONDHEIM KOMMUNE NTNU

30 Lokalmedisinske tjenester
Administrasjons- og systemarbeid - helseovervåking, miljørettet helsearbeid, folkehelsearbeid, strategisk planlegging, avtaleverk, IKT-opplæring og drift Interkommunalt samarbeid - der kommunene blir for små til å sikre kompetanse, rekruttering og robuste tjenester (dagens tjenester (f.eks barnevern) og nye tjenester (f.eks ø.hj tilbud i kommunene, mottak av utskrivingsklare)) Desentraliserte spesialisthelsetjenester - DMS, DPS, ambulerende team, deltagelse lokalt og oppfølging ved utskriving Samarbeidstiltak mellom kommuner og sykehus - LMS-senter, ambulante team, akutt poliklinikk, observasjonsplasser/FAM, praksiskonsulentordning, hospitering Figuren er en litt modifisert utgave fra Hallingdalsprosjektet og er en god oppsummering av samarbeid. Legg merke til at vi kaller det lokalmedisinske tjenester – og ikke lokalmedisinsk eller distriktsmedisinsk senter. Oversikten viser at det dreier seg om mye mer enn felles «bygninger», og viktig har det vært at de beste resultatene for store pasientgrupper har man oppnådd hjemme eller så nære hjemmet som mulig. Man kan oppnå robusthet og fleksibilitet med utvidet samarbeid om personell – jf punkt 2. Lokalmedisinske tjenester 1 4 Tjenester fra Tjenester fra kommunehelsetjenesten spesialisthelsetjenesten Moderert fra Hallingdalsprosjektet

31 Veien frem til et helhetlig pasientforløp – en veiviser
1. Pasientforløpet og elektronisk kommunikasjon ved utskriving fra sykehus 2. Pasientforløpet ved uplanlagte behov for helsetjenester, evt. innleggelse 3. Tiltak og tjenester som kan forebygge innleggelser 4. Legevaktsentralen og legevakten er nøkkelen til bedre utnyttelse av tjenestene 5. Faglige utdypninger 6. Veiledere om innføring av elektronisk samhandling 7. Eksempler på prosedyrer og sjekklister NTNU