Normal vekst og pubertet

Presentasjon om: "Normal vekst og pubertet"— Utskrift av presentasjonen:

1 Normal vekst og pubertet
Lars Krogvold Barneavdelingen Ullevål universitetssykehus Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

2 Normal vekst Lengde/høyde
Fram til 2 års alder måles lengde Deretter måles høyde Alle barn går gjennom tre faser med vekst, etter den såkalte ICP-modellen: Infancy: spedbarnsveksten Childhood: barneveksten Puberty: pubertetsveksten Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

3 Hva betyr percentil? Percentil; hvor mange prosent av barnepopulasjonen befinner seg under kurven 50-percentilen: 50 % er kortere (1 av 2) 2,5-percentilen: 2,5% er kortere (1 av 40) Blir det født barn pr år innebærer det at 1500 barn er kortere enn 2,5 percentilen!! De færreste av de barna er syke!! Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

4 Hvordan måle? Fram til to år: Etter to år:
Barnet liggende på brett med fastmontert målebånd Etter to år: Stående mot vegg, samlede bein, se rett fram, trekke lett i nakken Resultatet angis i hele centimeter Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

5 Hvorfor registrere vekst?
Generell utvikling Gir basal trygghet til foreldrene Gir innfallsvinkel for generell info om ernæring etc Avsløre sykdom Vurdere vekstprognose Epidemiologisk, barn blir tyngre, men ikke lengre… Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

6 Uheldige sider ved vekstregistrering
Ressurskrevende, det tar tid, særlig om det skal gjøres skikkelig Mange ”falske positive” Skaper unødig bekymring hos foreldre Gir merarbeid for helsesøster Unødige henvisninger til barnelege Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

7 Vekstkurver Vekstkurver bruker til å følge ett barns vekst gjennom barndom I utgangspunktet skal et barn følge sin kanal fra første leveår, og avvik fra denne kanalen kan være et tegn på sykdom Kurvene angir ”percentiler”, og beskriver hvor stor del av en normalbefolkning som er kortere/lengre enn en viss grense Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

8 Norske kurver Basert på såkalte tverrsnittsdata, dvs at man har målt friske barn i alle aldre Den norske kurven er fra 1978 Det finnes spesialkurver for f eks Down syndrom, Turner, Klinefelter etc Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

9 Vekststudien i Bergen I årene ble totalt barn i alderen 0-19 år inkludert Tverrsnittsstudie 7 291 barn ville delta 3756 gutter 3535 jenter Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 281-6 Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

10 Resultater fra Bergen Litt tyngre ved fødsel enn før:
Gutter g (3 600 g før) Jenter g (3 500 g før) I aldersgruppa 0-4 år stort sett uforandret lengde/høyde, vekt og hodeomkrets Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 281-6 Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

11 Flere resultater fra Bergen
Norske baren er større (lengde/høyde/vekt/hodeomkrets) enn WHOs internasjonale standardkurver Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 281-6 Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

12 De siste resultater fra Bergen
Norske barn i alderen 4-17 år er litt lengre enn før Forskjellen størst i puberteten Tidligere pubertet?? Vel....menarche uforandret 13,25 år Også tyngre enn før: 8 % av guttene 7,2 % av jentene lå over 97,5 persentilen Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 281-6 Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

13 Når måles lengden til norske barn?
Screening ved 6 mnd, 18 mnd, 5 år og ca 8 år Ellers ved andre kontakter på helsestasjonen som målrettet undersøkelse, men med liberal indikasjon Årlige målinger ved lengde <2,5 og >97,5 persentilen, til tilstanden er avklart Henvise videre barn som før 5 års alder krysser to persentiler Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

14 Tilvekstkurver Sier hvor mye barnet har vokst det siste året
Barna vokser mest de første årene, før veksten avtar Veksten øker igjen i puberteten, før den slutter helt Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

15 Forskjell på gutter og jenter
Kvinner er 13 cm kortere enn menn I Norge hhv 167 og 180 cm Jenter går dessuten 1 år tidligere i pubertet, og har en lavere vekstspurt i puberteten Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

16 Hvor lang blir barnet, doktor??
Slutt høyde kan beregnes på flere mer eller mindre nøyaktige måter: Høyde ved to års alder x 2 Midtforeldre høyde: Hos jenter: Mors høyde + (farshøyde – 13)/ 2 Hos gutter: (mors høyde + 13) + fars høyde / 2 Røntgen skjelettalder Skjelettmodning av knoklene i håndrot/fingre Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

17 Røntgen skjelettalder
Bilde av handa Sammenligner pasientens skjelett med standard-bilder Sier noe om skjelettalder er normal, forsinket eller akselrert Forsinket: barnet blir lenger enn det ser ut som Akselrert: barnet blir kortere enn det ser ut som Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

18 Måling av høyde Viktig med standardisert metode
Man kan også måle andre kroppsmål: Sittehøyde Armspenn hodeomkrets Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

19 Vi måler i vei…. Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

20 Normal pubertet Normal alder for start av pubertet er 9 – 13,5 år for jenter, 10 – 14,5 år for gutter Første tegn er hhv begynnede brystutvikling og testikkelvekst Pubertetsutvikling angis etter Tanners metode fra 2 til 5, og man bedømmer pubesbehåring, brystutvikling, testikkelstørrelse Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

21 Brystutvikling Graderes B2 til B5
Det finnes normal materiale som sier hvor tidlig man er utviklet Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

22 Normal pubertet Puberteten skal følge en viss rekkefølge
Tidspunkt for pubertet er i stor grad arvelig Puberteten kan være for tidlig eller for sein, og begge deler vil kreve spesifikk behandling avhengig av årsaken. Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

23 For tidlig pubertet Skyldes for tidlig produksjon av kjønnshormoner
Jenter: østrogen Gutter: testosteron Kan komme pga at gonadene eller hypofysen setter i gang for tidlig Jenter: før (8) 9 år Gutter. Før 10 år Helsesøster 2009

24 Utredning Finne ut om dette er normal, men tidlig pubertet, eller om det er noe galt: Blodprøver Rtg skjelettalder UL lille bekken av jenter MR hypofyse Jenter < 6 -7 år Gutter Helsesøster 2009

25 Behandling Behandle grunnsykdom Gi pubertetsutsettende hormoner
Tumor Gi pubertetsutsettende hormoner Procren depot 1 injeksjon pr mnd Hva oppnås?? Slutthøyde lenger? Psykologiske effekter Helsesøster 2009

26 For sen pubertet Manglende tegn til pubertet Lete etter årsak
Jenter < 14 år Gutter < 15 år Lete etter årsak Normal, men sen pubertet Svikt i gonader Hypofysesvikt Utredning Blodprøver Hormoner Kromosomer UL lille bekken/testikler Rtg skjelettalder MR hypofyse Behandling Tilskudd av hormoner Jenter: østrogen Gutter: testosteron Helsesøster 2009

27 Pubertetsinduksjon-når?
Slutthøyde reduseres ved for tidlig start Dysproporsjonal vekst øker ved sen start (lange armer og ben) Hvis du vet at puberteten må induseres er anbefalt start: Gutter: 13 år skjelettalder Jenter: 12 år skjelettalder Helsesøster 2009

28 I praksis, jenter Laaaangsom økning av østradiol-tilskudd
Plaster eller tabletter, vi bruker plaster (Evorel) Hele behandlingen må ta flere år, for å sikre best mulig resultat Ved gjennombrudds-blødninger: Gestagen (Perlutex) Helsesøster 2009

29 I praksis, gutter Testosterontilskudd i økende doser
Intramuskulære injeksjoner eller plaster Også her bruke flere år for godt resultat Helsesøster 2009

30 Årsaker til kortvoksthet
Viktig å huske at 2,5% av alle barn er kortere enn den nederste kurven, uten å være syke Klart vanligste årsaker til kortvoksthet er genetisk kortvoksthet og konstitusjonelt forsinket vekst og skjelettmodning Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

31 Hva er forskjellen på det??
De genetisk kortvokste har kort mor og far, og kan ikke forvente å bli særlig lange….. midtforeldrehøyde De konstitusjonelt forsinkede, er litt seint ute, men kommer sterkere etter hvert….. Ofte var mor og far også sent ute Forsinket skjelettalder Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

32 Andre årsaker til kortvoksthet
Kronisk sykdom Cøliaki Cystisk fibrose Anorexi Rakitt Syndromer Turner Down Skjelettdysplasier Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

33 Litt om cøliaki Sykdom hvor man reagerer på gluten i mel
Medfører at tarmtottene i tynntarm blir borte Dermed blir næringsopptaket alt for dårlig Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

34 Den normale tynntarm Tett i tett med tarmtotter
Dekket av spesialiserte celler som bidrar til at næringsstoffer brytes ned og siden tas opp i kroppen Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

35 Cøliakitarmen Tottene er borte Tarmveggen er fortykket
Overflaten betydelig redusert Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

36 Symptomer Småbarn Større barn/voksne
Diare, ofte fettaktige og voluminøse Utspilt mage ”failure to thrive” Irritabilitet Oppkast Dårlig lengde/vekstutvikling Større barn/voksne Diare eller forstoppelse Jernmangel-anemi Nedsatt apetitt Magesmerter Oppkast Trøtte Lette depresjoner Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

37 Funn ved undersøkelse Redusert høyde, med avflatning på persentilskjema Redusert vekt Ødemer Muskeltap Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

38 Hvordan stille diagnose??
Familie/kostanamnese Avføringsmønster Blodprøver: Hb, celleindekser, jernstatus Albumin Calsium, fosfat og vit D Matvareantistoffer: IgA mot gluten/gliadin og vevstransglutaminase Laktosebelastning ved mistanke om ledsagende laktoseintoleranse Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

39 Behandling cøliaki Glutenfri diett Helsesøster 2009

40 Mangler hun ikke hormoner da??
Veksthormonmangel Veldig sjelden Vanskelig diagnose, som krever grundig utredning Behandles med daglige sprøyter med veksthormon til barnet er utvokst Hypothyreose Slutter å vokse.. Cushing sykdom For mye cortison stopper veksten Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

41 Veksthormon Lages i hypofysen Er nødvendig for veksten i barneårene
I tillegg en rekke positive effekter: Muskulatur Bein Hjerte lipider Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

42 Veksthormonmangel Veldig mange tror at barna deres mangler veksthormon, men det er svært sjelden: 1/4000 har komplett mangel Dette blir synlig fra ca 2 års alder, hvor barnets vekst flater ut Avstanden til 2,5 percntilen øker, mao er tilveksten dårlig Har man mistanke om dette skal barnet selvsagt henvises til barnelege Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

43 Effekter av veksthormon
Veksthormon gir ikke bare vekst! Veksthormon har en rekke anabole effekter Via IGF-1 Direkte, IGF-1 uavhengige effekter En del usikkerhet rundt hva som gjøres via IGF-1 og hva som gjøres direkte Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

44 Mange årsaker til veksthormonmangel
Skader: Hodeskade, setefødsel, hjerneødem, hydrocefalus Infeksjoner: Meningitt, kongenitte infeksjoner (TORCH) Svulster: Hypofyse/hypothalamusnære svulster, histocytose, strålebehandling Medfødte misdannelser: Midtlinjedefekter (leppe-ganespalte etc), hypofyseanomalier Veksthormoninsensitivitet; Laron syndrom Idiopatisk Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

45 Hos barnelegen… Nivå av veksthormon varierer sterkt gjennom døgnet, med enkelte topper Dette gjør det vanskelig å måle direkte Isteden: Provokasjon; hypoglykemi skal gi veksthormontopp 12-24 timers profil med blodprøve hver ½-time Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

46 Testing av veksthormonsekresjonen
Vanskelig og omstridt felt!! Hensikt med tester: Framprovosere en topp av veksthormon Fysisk aktivitet kunne vært en god test….. Arginin-insulin-test mest brukt i Norge Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

47 Helsesøster 2007 Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

48 Ved veksthormonmangel
Tilskudd av veksthormon gis som sc sprøyter, en gang pr dag Behandles til de er utvokste, dvs til gjennomgått pubertet Hvor mye oppnås? Tidlig start? Komplett/delvis mangel? Kompliance? Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

49 Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

50 Helsesøster 2007 Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

51 Turner syndrom Jenter med 45x, dvs de mangler en x Kortvokste
1 av 2500 jenter Kan ha typisk utseende: Kort nakke Bred thorax med lateraltsittende mamiller Av og til mentalt retardert, men ofte veldig godt fungerende Helsesøster 2009

52 Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

53 Behandling Turner Syndrom
GH mg/kg/d Start når faller av fra vekstkurven, vanligvis 3-7 års alder Gi tillegg av oxandrolone (0,05mg/kg/d) fra 9 års alder? Indusere pubertet med små doser østrogen ved BA 13 år. Økende doser over 4 år. Mål for behandlingen slutthøyde over 150 cm, mer er ofte mulig. Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

54 Prader-Willi Syndrom med kromosomfeil på krom 15
Kjennetegnes av hypotoni, lavt blodsukker og manglende testis ved fødsel Spiseproblemer første leveår, deretter voldsom appetitt Betydelig overvekt, kombinert med lite muskelmasse Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

55 Prader Willi Syndrom Alder 7 mnd Typiske ansiktstrekk Liten penis
Antimongoloid øyestilling Strabisme Tynn øvre leppe Hengende munnvik Liten penis Kryptorchisme Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

56 Prader Willi syndrom - tidlig fase
Prenatal vekstretardsjon Hypoton Ernæringsvansker Sein fase Økt apetitt og spising Nedsatt kaloribehov Adipositas Hypogonadisme Mental retardasjon Komplikasjoner av fedmen Insulinresistens, type-2 diabetes, aterosclerose Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

57 Helsesøster 2007 Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

58 SGA-noen definisjoner
AGA ”appropriate for age” SGA Fødselsvekt og/eller fødselslengde < 2 SD under gjennomsnitt for alder og gestasjonsalder IUGR -intra uterin growth retardation impliserer at det er en patofysiologisk årsak til inhibering av normal vekst in utero Helsesøster 2009

59 Innhentningsvekst Mer enn 90% av barn med SGA vil oppnå innhentningsvekst Usannsynlig med innhentningsvekst etter 2-3-års alder Mindre sannsynlig jo kortere du er Karlberg J, Albertsson-Wikland K. Pediatr Res. 1995;38:733. Albertsson-Wikland K, Karlberg J. Acta Paediatr Suppl 1994:399:64. Hokken-Koelega et al. Pediatr Res 1995;38:267–71. Helsesøster 2009

60 Hensikt med GH-behandling
Vekst Indusere innhentningsvekst Normalisert vekst under barneår og pubertet Dermed bedret slutthøyde som voksen Bedret metabolsk kontroll Lipidprofil BT Karbohydratmetabolisme Bedret intellektuell utvikling? Helsesøster 2009

61 Konklusjoner og konsekvenser
Hos gruppa SGA uten innhentningsvekst er det etter hvert godt vist at GH-behandling gir økt slutthøyde Derfor er SGA godkjent indikasjon for slik behandling Helsesøster 2009

62 Indikasjonen Utredning: Barnet skal være:
Født SGA (< 2SD lenge og eller vekt) 4 år Uten innhentningsvekst Aktuell høyde < 2,5 SD Veksthastighet < 0 siste år Foreldrejustert høyde > 1 SD lenger enn barnet Dose veksthormon: 0.035 mg/kg/dag Varighet Til gjennomgått pubertet Utredning: På vanlig måte for kortvokste Testing (??) 12-24-timers eller arginin-insulin skal inntil videre gjøres, selv om det er delt meninger om dette i miljøet Helsesøster 2009

63 Andre indikasjoner for veksthormonbehandling
Turner syndrom Nyresvikt Prader-Willi syndrom SGA-barn (small for gestational age) uten innhentningsvekst Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

64 Hva med de som bare er korte? Idiopatisk kortvokste...
Høyde < 2,5 perc Fødselsvekt > 2,5 perc for GA Normale proporsjoner Fravær av underernæring, psykososial deprivasjon, kronisk organisk sykdom, syndrom, eller hormonsykdom Familiært eller non-familiært vekstmønster Normal eller nedsatt veksthastighet (cm/år) Aldersadekvat eller forsinket pubertetsutvikling Normal eller forsinket BA Helsesøster 2009

65 Veksthormon til idiopatisk kortvokste
Man har manglet randomiserte studier med kontrollgruppe 68 barn randomisert til CG eller placebo, fulgt til voksen høyde Konklusjon: 3,7 cm lenger i behandlingsgruppa!! J Clin Endocrinol Metab, juli 2004, 89: : Store individuelle variasjoner Men, nå er GH godkjent av FDA for behandling av idiopatisk kortvokste Helsesøster 2009

66 Norsk praksis Viktig med lik praksis rundt om i landet
Viktig å være tilbakeholden Lite effekt Mange stikk Dyrt Mulige bivirkninger Men unntak kan overveies når: I skolealder og minimal pubertetsutvikling Aktuell høyde – 3 SD Tilvekst < 10 persentilen Slutthøyde predikert til : ♀< 150 cm ♂< 161 cm Presenter det som ”prøvebehandling”, og seponer etter ett år om ikke ønsket effekt (< + 8 cm). Helsesøster 2009

67 Hvem skal henvises barnelege?
Barn etter ett års alder med avflatende vekst: Krysser 2 persentiler Økende avstand til 2,5 persentilen > 10 cm kortere en midtforeldrehøyde SGA-barn med manglende innhentning Korte og overvektige barn Helsesøster 2009

68 Thyroidea-skjoldbruskkjertelen
Ligger på halsen, omkring strupehodet Produserer thyroxin, stoffskiftehormon, T3 og T4. Byggestoffet for thyroxin er iod. Produksjonen reguleres fra hypofysen, som produserer TSH, thyroideastimulerende hormon Hypofysen reguleres igjen av hypothalamus, som lager TRH Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

69 Hypothyreose, lavt stoffskifte
Medfødt Erhvervet Primær; årsaken sitter i thyroidea Hashimotos sykdom, autoimmun thyreoiditt Bakteriell infeksjon Iatrogen: stråling, operasjon Iod-mangel Sekundær, årsaken sitter i hypofysen Blødning, infeksjon, tumor Tertiær, årsaken sitter i hypothalamus Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

70 Medfødt hypothyreose Rammer 1 av 3200 nyfødte barn, noe som tilsvarer om lag 17 barn pr år Uoppdaget fører det til alvorlig hjerneskade Derfor er screening viktig!! Alle nyfødte skal ta prøve mellom timer Måler TSH Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

71 Symptomer ved medfødt hypothyreose
Langvarig icterus Ernæringsvansker Muskulær hypotoni Navlebrokk Tørt hår Utspilt abdomen cyanose Stor bakre fontanelle Ødemer Brekninger Lav kroppstemperatur Hest skrik ”Stor” tunge Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

72 Ervervet hypothyreose
Hashimotos thyreoiditt er den klart vanligste årsaken Ellers: Bakteriell eller viral infeksjon Jodmange Medikamenter, stråling, kirurgi Lymfom, histocyose Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

73 Symptomer Struma Vekstretardasjon Sløv og trøtt Lærevansker
Obstipasjon Hypotermi Tørt, livløst hår Depresjon Overvekt Deigaktig hud Bradycardi Helsesøster 2009 Helsesøster 2009

74 Behandling Tilskudd av tyroxin
Levaxin tabletter daglig Monitorere hormonverdier (T4, TSH) så dosen er passe Helsesøster 2009

75 Er det ikke for lite, er det for mye….
De storvokste plages også! Oftest genetisk betinget storvoksthet, men det finnes tilstander med patologisk stor høyde: Marfans syndrom Veksthormonproduserende adenom Helsesøster 2009

76 De lange og friske Vi har en relativt stor gruppe barn som henvises til vurdering pga stor høyde Barna er friske (nesten alltid), men barn og foreldre er bekymret for sluttlengden, og ønsker evt behandling Hva kan og skal vi gjøre med det? Helsesøster 2009

77 Hvem skal henvises? 2,5 % ligger jo over 97,5 persentilen!
Statens helsetilsyn ”Somatiske undersøkelser av barn og ungdom 0-20 år” Jenter med høyde over 172 cm uten mens og gutter over 185 cm uten pubertetstegn Helsesøster 2009

78 Er estimeringen presis for de lange?
Gutter: Tendens til systematisk overestimering (+3-4 cm) Bedre jo eldre gutten er! Jenter: Bedre og mer presis enn for gutter, men også jenter overestimeres, særlig ved alder < 11 år Helsesøster 2009

79 Behandlingsprinsipper
Indusere pubertet før tiden, dermed redusere tiden med barnevekst Dette gjøres med hhv østradiol eller testosteron, i høye og ufysiologiske doser Hvor stor reduksjon som oppnås, avhenger av alder (skjelettalder) ved oppstart Helsesøster 2009

80 Indikasjon og behandling jenter
Jenter: forventet slutthøyde > 184 Kontraindikasjoner: Trombosetendens i fam., Røyking Leversykdom Starte før 13 års alder, jo tidligere man starter jo mer oppnås Jenta må være motivert Etinyløstradiol 100 mcg x 1, med progesteron 5 mg x 1 10 dager hver mnd-hver 3. mnd Holde på til oppnådd >99% av slutthøyde (12-24 mnd) Helsesøster 2009

81 Hva oppnås på slutthøyde?
159 nederlandske jenter: Mean reduksjon etter behandling: 4,2 cm Mer jo tidligere man startet Trondheim: 39 jenter, slutthøyde redusert med 2,7 cm (fra 183,8 til 181,2) Helsesøster 2009

82 Bivirkninger, jenter Vektoppgang Kvalme i starten
Påvirkning av senere fertilitet? Canserrisiko? Helsesøster 2009

83 Indikasjon og behandling gutter
Forventet slutthøyde > 204 cm Også her starte tidlig nok, før skjelettalder 14 år, større risiko hos gutter for at behandlingen gjør dem lenger! Primoteston Depot 180 mg im hver uke Helsesøster 2009

84 Hva oppnås på slutthøyde?
60 nederlandske gutter: Mean reduksjon 4,8 cm, men ved start før 13 år > 7 cm reduksjon Trøndergutta: 12 gutter, redusert høyde med 9,4 cm (204,0 – 194,6) Helsesøster 2009

85 Bivirkninger, gutter Kviser og behåring!!
Stikksmerter og ubehag med gjennomføringen Voldsom og heftig pubertet Helsesøster 2009

86 Er dette noe å drive med?? Tilfredshet blant pasientene i Trondheim:
Jenter 72 (27-99) Gutter 70 (32-98) Hadde du gjort det samme igjen? Gutter: 1/12 ville ikke blitt behandlet igjen Jenter: 3/40 ville ikke blitt behandlet igjen Så tross alt rimelig fornøyde kunder!! Helsesøster 2009

87 Konklusjoner Arvelig betinget langvoksthet er normaltilstand
Man bør generelt være restriktiv til behandling: Usikker effekt Bivirkninger Pasientens motivasjon viktigere enn foreldrenes bekymringer Helsesøster 2009