Obesi 2013: MI og CBT i forhold til overvekt

Presentasjon om: "Obesi 2013: MI og CBT i forhold til overvekt"— Utskrift av presentasjonen:

1 Obesi 2013: MI og CBT i forhold til overvekt
Roger Hagen Førsteamanuensis, Ph.D., psykologspesialist Psykologisk Institutt, NTNU

2 Vignett 1 Hva er motivasjon?

3 Betydning av endring og tro på endring
Lav tiltro Høy tiltro Lav betydning Klienter med denne kombinasjonen ser ikke endring på som viktig, og tror heller ikke at de kan lykkes i endre seg hvis de prøvde Disse er sikker på at de kan endre seg hvis de ønsker det, hvis de trodde det var viktig, men er ikke overbevist om at de vil endre seg Høy betydning Her er ikke problemet at de ikke vil endre seg for de vil det gjerne. Problemet ligger i at de har liten tro på å lykkes hvis de prøver Disse er opptatt av å endre seg og har også stor tro på de skal klare det

4 Endringsmodellen Denne modellen beskriver utviklingen som personer gjennomgår når de forsøker å gjennomføre planlagte endringer i livet, og selv er bevisst på endringsprosessen. Fasene er kvalitativt forskjellige og følger i en bestemt rekkefølge Nyttig å ha denne modellen i bakhodet når man skal praktisere MI

5 Endringsmodellen – ”The stages of change”

6 Føroverveielsefasen I denne fasen overveier ikke personen endring
Personen ignorerer eller legger liten vekt på de negative sidene ved sin problematferd Unngår å diskutere ulemper – negativer knyttet til sin problematferd og viser også mange tegn til motstand i samtalen Kan dreie seg om personer som nylig har oppdaget sitt problem, eller dreie seg om personer som allerede har mange mislykkede endringsforsøk bak seg Føler at endring er styrt av ytre faktorer Viktigste strategi i denne fasen: Reflektere omkring de negative sider ved atferden

7 Føroverveielsefasen (cont)
Må takle tre viktige psykologiske utfordringer i denne fasen Det første er å bli oppmerksom på en sak Utover dette må klienten betrakte dette som en spesiell sak som det kan være aktuelt å endre på Gi saken nok betydning slik at man tenker og reflekterer over den og blir gradvis mer og mer klar til å begynne å jobbe med den Bruker beskyttelsesstrategier for å unngå oppmerksomhet på det negative på atferden Gjør det negative så lite som mulig Finner de gode unnskyldningene Vender det negative utover (projeksjon) Vender det negative innover (resignasjon)

8 Overveielsefasen I denne fasen tenker personen over de negative og positive sidene ved atferden Vurderer den forventede prisen på endring opp i mot gevinsten Kan oppleves smertefullt da personen erkjenner å ha et problem (men er ambivalent til endringen) Personer kan være et helt liv i denne fasen, viktig å ikke la de være for lenge her Overveiere er i konflikt med seg selv Bygge opp motivasjon slik at konkrete endringer lar seg gjennomføre

9 Overveielsefasen (cont)
Personen opplever negative konsekvenser men er usikkert på hvor stort problemet egentlig er Opplevelse at f.eks rusmiddelbruken har både gode og mindre gode sider Feller for å ikke komme videre i endringsprosessen Søker 100 % sikkerhet Venter på det magiske øyeblikket Ønsketenker Søker etter et umulig kompromiss Hovedoppgaven i denne fasen er å utforske og løse ambivalens og ta en beslutning

10 Forberedelsesfasen Klienten tar en beslutning og forbereder det praktiske endringsarbeidet Å bestemme seg går ut på å skifte fra fokus på problemet til fokus på løsninger og handling Forberedelsesfasen begrenset i tid Vurdering om klienten er i denne fasen Er klienten i ferd med å ta en forpliktende beslutning Konkrete handlinger knyttet til atferdsendringer Hovedoppgaven i denne fasen er å støtte om beslutningen og planlegge fremgangsmåter for å nå målet

11 Handlingsfasen (cont)
En positiv og optimistisk fase Endring blir nå synlig for andre Fra tanke og følelsesplanet til handling Reduksjon av problematferd Betydelig innsats fra klienten Endring av atferd, tanker og miljø Aktiv bruk av mestringsstrategier Stimuluskontroll, atferdserstatninger og positiv forsterkning Feller Dårlig forberedelse og planlegging Lite variasjon i mestringsatferd- klamring til en strategi For liten investering i endringene Gjør det en har gjort før men mislyktes med

12 Vedlikeholdsfasen Fase for stabilisering og vedlikehold av endringer
Endringene skal bygges inn i hverdagen Endringene skal automatiseres og opprettholdes og livet skal håndteres uten særlig fokus på problemet Vedlikeholde motivasjonen Lære av tilbakefallene Iverksatt handling er ikke varig endring!

13 Tilbakefall Brukes til å beskrive tilbakegang til problematferden etter at endring er gjennomført Fare for tilbakefall i alle faser hvis ikke klienten klarer å løse de konflikter som den enkelte fasen representerer Flere runder - flere forsøk Typiske forløp i tilbakefall Tankemessig utfordring av beslutning Situasjoner som er risikable for tilbakefall

14 Elementer i MI Motiverende intervju MI-ånden Endringsprat
MI-prinsipper Grunnleggende ferdigheter: Åpne spørsmål, bekreftelse, refleksjoner, oppsummeringer

15 Hovedpunktene i MI MI bruker en veiledende samtalestil i forhold til å engasjere pasienten til endring, prøver å klargjøre deres styrker og aspirasjoner for endring, fremkalle deres egen motivasjon for endring, og fremme pasientens autonomi i forhold til endring Hvordan bruke MI Praktisere en veiledende stil fremfor enn dirigerende stil i samtalen Utvikle strategier til å fremkalle pasientens egen motivasjon for endring Bruke en aktiv lyttende stil og respondere på endringssnakk fra pasienten på en forsterkende måte

16 Steg 1: Praktisere en veiledende stil i samtalen
Tre kjerneferdigheter: Spørre, lytte og informere Åpne spørsmål: invitere pasienten til å reflektere over hvordan og hvorfor de skal endre seg Aktiv lytting: Prøv å forstå pasientens opplevelse, gi refleksjoner på ulike nivå tilbake til pasienten, oppsummere det som pasienten forteller, som gjør at pasienten elaborerer sine endringsytringer Informere: be om tillatelse til å gi informasjon

17 Steg 2: Nyttige strategier i verktøykassen
Lage en agenda Hva skal man endre? Pasienter har ofte mange ting de ønsker å endre på Istedenfor å pålegge dine prioriteter på pasienten, inviterer du dem i endringsprosessen ved velge et tema eller en atferd de er mest rede til å endre på Få frem de ulike områder de vil endre på, pasienten bestemmer hvilke av disse de vil prioritere Fremskaffer autonomi og motivasjon

18 Steg 2: Nyttige strategier i verktøykassen (cont.)
Fordeler og ulemper (hvorfor endre seg?) Normalt at man opplever en ambivalens Det kan være hjelpsomt å invitere dem til å utforske denne ambivalensen Hva er fordelene med………. Hva er bakdelene med…. Oppsummering fra hjelperens side i forhold til fordeler og ulemper Invitere pasienten til å tenke over hva man ønsker å gjøre med situasjonen Prøve å styrke en forpliktelse til endring Lage en endringsplan sammen med pasienten

19 Steg 2: Nyttige strategier i verktøykassen (cont.)
Vurdere viktighet (hvorfor) og tiltro (hvordan) til endring På en skala fra 0-10 hvor viktig er denne endringen for deg? Hvorfor på … og ikke på 0? På en skala fra 0-10 hvor stor tiltro har du på at du skal få dette til? Viktig at man som hjelper bruker tid på der hvor pasienten føler det er mest behøvelig (hvorfor eller hvordan?)

20 Steg 2: Nyttige strategier i verktøykassen (cont.)
Skape forpliktelse til endring Bruke en veiledende stil i forhold til å skape en forpliktelse for endring Hvilke endringer i livet ditt ønsker du å snakke om med meg i dag? Hvor viktig er det for deg å endre deg? Hvor stor tiltro har du på at du skal få dette til? Hva er fordeler med status quo? Hva er ulemper med status quo? Hva er fordeler med endring? Hva er ulemper med endring? Hvordan vil ting bli i fremtiden hvis du ikke endrer deg? Hvordan vil ting bli annerledes for deg hvis du endret deg? Når du tenker over endring og status quo, hva har du bestemt deg for å gjøre med dette?

21 Steg 2: Nyttige strategier i verktøykassen (cont.)
Respondere på det som pasienten forteller deg Forsterke endringssnakk ved å få pasienten til å elaborere mer om dette Hvis motstand dukker opp, ikke havne i en kamp med pasienten omkring hvem som har ”rett” Prosessforskning fra MI viser at i de samtaler hvor pasienten ytrer seg på mange måter i forhold til endring, øker dette sjansen for at pasienten endrer seg i etterkant Fremkalle fremfor installere motivasjon

22 Vignett 2 Fysisk aktivitet og MI
Prøv å legge merke til hvordan samtalen finner sted I forhold til det vi har snakket om når det gjelder MI hva er det som blir vektlagt i samtalen? Hva skal jeg begynne å vektlegge i min egen praksis? Hva skal jeg slutte med i min egen praksis

23 Utfordringer med MI Praktisere en veiledende stil fremfor enn dirigerende stil Unngå å være en ekspert som forteller hva pasienten skal gjøre, heller tilrettelegge i samtalen hva pasienten vil selv gjøre av endringer og forsterke dette Unngå korrigeringsrefleksen: at man som behandler identifiser et problem for pasienten og prøver å løse dette for ham eller henne Respektere pasientens autonomi i forhold til hva man vil endre på og starte der Gi dine råd og perspektiv men be om tillatelse om å gjøre dette, og samtidig respektere at avgjørelsen om å følge råd er pasientens egen MI er ikke noe man gjør ”på” eller ”mot” en pasient, men ”sammen” med de Invitere pasienten til å bli en aktiv deltager i sitt eget endringsprosjekt, fremfor at pasienten blir en del av det som behandleren tenker er viktig å endre på for pasienten

24 Meta-analyse av MI og vekttap (Armstrong et al, 2011)
11 RCT studier MI en effektstørrelse på 0.51 i kroppsmasse i forhold til kontrollbetingelse MI signifikant økte vekttap i forhold til kontrollbetingelse Betingelsen som viste til mest vekttap brukte MI til en gruppebasert BT vektprogram Forskjellen mellom MI + BT og BT alene ser ut til å være større enn forskjellen MI alene og ingen behandling MI ser derfor ut til å øke forpliktelsen til å tilslutte seg et BT program Tilsutningen til et BT er en kjent prediktor for vekktap Problemer med at det fortsatt er få studier

25 Vignett 3 Hvorfor kan det noen ganger være så vanskelig å regulere seg selv? ”Willpower” eller ”skillpower”?

26 Karakteristika knyttet til vektendring
Kjernekomponenter Høyt nivå av fysisk aktivitet ”Low-fat”- diett Aktiv monitorering av vekt Empiri viser til at det er lettere å gå ned i vekt, fremfor å opprettholde denne vektendringen CBT er ikke seg selv opptatt av å endre vekt, men fokusert rundt kjernekomponenter knyttet til å opprettholde vektendring og støtte opp under endringer i livvstil

27 Den kognitive trekanten
Følelser Tanker Handlinger

28 Karakteristika ved CBT
CBT er basert på en kognitiv- atferdsmessig konseptualisering av de prosesser som vedlikeholder et problem CBT er opptatt av å ha et fokus på disse vedlikeholdende prosesser og mekanismer, og for å predikere en varig endring må disse settes i fokus CBT bruker en kombinasjon av kognitive og atferdsmessige metoder og teknikker i forhold til det å hjelpe pasienten til å identifisere og endre disse opprettholdende mekanismer Atferd, tanker, følelser

29 Karakteristika ved CBT ved vektendring
CBT = cognitive and behavioural therapy Behavioural therapy Adaptive strategier for å regulere diett, maladaptive strategier for å regulere diett, øke motivasjon for å bli mer fysisk aktiv Fremskaffe mestringsferdigheter til å håndtere ulike stimuli knyttet til overspisning, samt hvordan håndtere tilbakefall i diettregulering og fysisk aktivitet Stimulus kontroll og selvmonitorering knyttet til mål Cognitive therapy Kognitive teknikker og kognitiv selvmonitorering Strategier knyttet til å identifisere og endre negativ tenkning og følelsestilstander som er knyttet til vektendring og det å opprettholde vektendring

30 CBT og vektendring Hjelpe en person å kontrollere deres diett
Hjelpe til å øke motivasjon for fysisk aktivitet Fremskaffe mestringsferdigheter til å håndtere tilbakefall Arbeide med å endre personens kroppsbilde og deres forventninger knyttet til kroppsbilde Arbeide med personens selvfølelse Hjelpe til med å håndtere stress Hjelpe med å sette fornuftige mål knyttet til vektendring og opprettholdelse av vektendring

31 Hvorfor vil mennesker gå ned i vekt?
Ulike primære mål Endre hvordan de ser ut, føle seg mer attraktiv, komme inn i andre klær Har et meget negativt syn på seg selv, er meget selvbevisst og føler seg flaue over seg selv i sosiale situasjoner Hos disse er kroppsfasong nært knyttet opp mot selvverdi og selvfølelse Tror at vektendring er den eneste måten å øke deres selvfølelse Få en bedre helse Være mer aktiv med ungene Unngå fysiske sykdommer Hvilke av dem med disse primære målene vil ha best mulighet for å lykkes med vektendringer?

32 CBT analyse av vektgjenvinning
Mål og forventninger Mål for vekt og foreventninger Fleste pasienter ønsker å tape cirka av vekten som er et urealistisk mål Er det slik at personens primære mål ikke kan nås uten vekttap, eller kan man arbeide med dette uavhengig av vektendringer? Primære mål og forventninger Å gå ned i vekt omhandler ikke et mål å gå ned i vekt, men er knyttet til andre mål som man tenker ikke kan nås uten at man har et signifikant vekttap Arbeide med kroppsbilde, selvfølelse, psykologiske problemer, sosiale og relasjonelle problemer uavhengig av vekt Sammenhengen mellom vekttap og primære mål Mange primære mål er kun løst tilknyttet til vekttap Noen av de primære målene kan nås og begynne og arbeide med i en behandling uavhengig av vekt Ikke alle pasienter som er enige i en slik fremgangsmåt

33 CBT analyse av vektgjenvinning (cont)
Oppgivelse av vektkontroll Svært få av pasientens forventninger om vektnedgang nås på grunn av de urealistiske målene som settes Pasienter blir demoralisert av dette, og underestimerer betydningen av vekttapet og ignorerer de positive endringer som har funnet sted Fokuserer med på det som fortsatt mangler og vekt som må endres Får ikke dette til og går tilbake til gamle vaner Hos noen er primære mål knyttet til å gå enda mer ned i vekt som f. eks hos de som knyttet selvbilde til sin vekt Tenker det at fortsatt manglende vekttap skyldes selvdisiplin eller andre negative personlige karakteristika og blir demoralisert og gir opp Noen utøver en streng kontroll over diett, men denne er sårbar for tilbakefall og overspisning Alt dette leder til negative tanker om pasients muligheter til å opprettholde vekt, og skaper tvil om prosjektet er verdt å fortsette med

34 CBT teknikker Kognisjoner Atferd Affektiv læring
Monitorering av tanker Identifikasjon av negative automatiske tanker Identifikasjon av dysfunksjonelle antagelser Identifikasjon av kognitiv stil Evaluering av tanker og antagelser Teste og evaluere tanker og antagelser Kognitiv restrukturering Utvikle en mer balansert for tenkning Utvikle av nye kognitive ferdigheter Nye og mer positive selvinstruksjoner (”self-talk”) Konsekvenser av tenkning Problemløsningsferdigheter Atferd Monitorering Monitorering av taferd Linke aktiviteter, tanker og følelser Identifisere viktige forsterkere Planlegge mål Identifisere og bli enige om mål Klargjøre målsetninger Atferdseksperimenter Teste prediksjoner og antagelser Lære nye ferdigheter Affektiv læring Affektiv monitorering Linke følelser med atferd og tanker Håndtere følelser uten å spise

35 CBT - modellen knyttet til tilbakefall
Aktiviserende stimuli Aktivering av antagelser Automatiske tanker Sug Tillatende tanker om å spise eller om å unngå fysisk aktivitet Fokus på instrumentelle strategier Tilbakefall

36 CBT-intervensjoner Ulike høyrisikosituasjoner (eksterne eller interne)
Effektiv mestringsrespons (kognitive eller atferdsmessige) Økt mestringstro Minsket sjanse for tilbakefall

37 CBT modellen knyttet til å unngå tilbakefall
Trygge situasjoner Antagelser omkring kontroll Kontrollerende tanker Minsket sug Ikke tillate seg å forkaste planer og mål man har satt seg Alternative handlinger Motstår å bryte mål og planer

38 CBT for vekttap (Cooper et al, 2003)
Endring av livvstil Regulere diett og øke aktivitet Problemer med diett Se på problemer som kan forårsake at pasienten slutter med diett, ikke er i aktivitet Motivasjon, tanker og atferd Kroppsbilde Arbeide med endring knyttet til kroppsbilde Arbeide med psykologiske, sosiale og relasjonelle problemer Mål for vektendring Hvorfor vil man gå ned i vekt? Hvor mye ønsker man å gå ned i vekt? Se på fordeler nådd Skille mellom mål for vekt og primære mål Primære mål Gjennomgå disse og knytte dette opp i mot negative tanker, følelser og atferd Kan primære mål arbeides med i behandlingen uavhengig av vekt? Vedlikeholdelse Forsterke betydningen av vekttap Hvordan planlegge å unngå tilbakefall? Fleksible retningslinjer for diett og fysisk aktivitet, fremfor rigide regler

39 Cochrane gjennomgang av CBT og vekttap (Shaw et al, 2009)
Effekten av CBT mot placebo demonstrerte at CBT at pasienter behandler med CBT tapte mer vekt enn den andre gruppen CBT + diett+ fysisk aktivitet vs. diett+ fysisk aktivitet er den første betingelsen mer effektiv og fører til et signifikant mer vekttap CBT vs. BT viste at den første betingelsen var signifikant bedre i forhold til vekttap når man la til den kognitive komponenten CT vs. BT viste at BT var signifikant bedre CBT og BT kan vise til evidens for at intervensjonene har sammenheng med vekttap, og særlig nyttige når de blir kombinert med diett og fysisk aktivitet